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[就适应证和禁忌症的评定来讲，有一点是不公平的，即这评定来自医生，而医生和患者对疾病认识存在信息不对称的问题。就评定患者来讲，需要权衡风险，而自我评定则需秉承仁心最初的企及。事关肉体乃至生命的事，绝无小事。对患者而言，疾病无大小，手术也是。当以用心的态度，须有知止的能力，方能成就尽责的品质。无为而治也是一种治。]
（二） 诚如大家所知，微创治疗作为泌尿系结石治疗的革命术式，使那些既往需要传统外科干预的结石患者免除了“开大刀”的手术之苦、缩短了术后恢复的时日，但“微创并非无创”，有时甚至创伤更大，轻者丢失器官、或功能丧失，甚者有危及生命之虞。绝不简单，更非儿戏。 PCNL作为一项医学微创技术，尽管已近成熟，但同所有技术一样，对于任何一位医生来讲，都依然需要一个学习的过程、掌握的经历，除了技术的成熟掌握，还要历心路崎岖，经历由不会到会的转变、挫遇后的沮丧以及”柳暗花明”后的释怀和欢喜。就个体而言，每个人的学习曲线又会有所不同，快速和熟练地掌握除了需要实践练习，还需要认真的思考和反思，甚至要仗一仗“悟”的潜质。即便经过学习和实际操作，或许能做了，但不代表会做，或许会做了，却又并不一定能保证做的无错无过。这里面既有对技的掌握、也有对并发症的防治策略、还有高度的负责精神以及即便有过而又能使其不成为错，甚而深得了病人及其家属的理解抑或感谢。无论如何，但凡做过之后，我们还要自问一下：我们做了什么？ 倘若没有经过专门训练和不能进行规范和细致操作，更有甚者只是略知皮毛或道听途说而没有专业或上级医师可以指导，即便有从事泌尿外科专业工作之经历，也应慎重考虑开展和实施，即便外请专家会诊手术，也需谨之慎之；尽管，信息时代，我们有许多视频教材和网络教程可供借鉴、参考和学习。撇开经自然腔道的前列腺电切和膀胱肿瘤切除以及输尿管软硬镜碎石不谈，单就技术操作来讲，PCNL与腹腔镜微创技术不同的是：PCNL的重点和关键在于碎石和取石通道的快速和准确建立，而腹腔镜手术则在于通道建立后的分离、结扎、成型或切取。换句话说，腹腔镜手术重点倾向于依赖局部解剖学知识，而PCNL则更多地还需要组织和病理解剖学知识。尽管，腹腔镜的通道建立中也会有诸如肠管、脏器和血管损伤的问题，但较之PCNL，腹腔镜手术可以转场传统外科，PCNL则不应有此考虑。 对过来人（或专家）而言，一项技术经过探索、实践和学习，了然于胸，看似无难度可言，但眼观和亲历是两回事，看着简单，实则不易，是谓眼高手低， 或许我们身边不乏事例可举。甚者，我们自己也会多少有些必然的经历。如果真的没有，那也不过是幸好没有碰到而已。而别人的惨痛教训，我们也必须谨记。就PCNL而言，倘若你低估了手术的风险，不说出血，单一个感染就可能让病人命殒于你。这一点，有人已经给了我们血的教训和尝试。而当已然有成，却还会因为出血问题让患者无法从手术台上站起，那恐怕已不是简单的技术问题，似乎关乎态度和心智了。对于合并感染或可能潜在地存在感染的问题则更是如此，万不可不予重视和不加控制。医学是个实践科学，也是个试验科学。开展一项业务，掌握一项技术，由易到难，由简到繁，再自然不过；我们有时愿意迎接挑战，但万不可去冒无谓之险。代价可以有，但必须值得，断不可不顾患者安全和利益。倘若代价太大，我们事前就需好好掂量掂量自己。毕竟，医生是人，而不是神，神或可有回天之术，我们医者则恐怕只能呼天叫地，即便万幸能得到病家的理解和包涵，亦恐难有无悔之坦然不渝和无虞之平心静气。 倘若你不是专业医师，更不要去考虑开展和实施。专业的划分，其目的之一在于使“术业有专攻”，使每位患者都能得到专业的救治以期取得理想的效果，目的之二则在于治疗的规范化和不负术业。传统外科在有的单位、有的同志还存在跨专业的执业问题。比如一个女性患者的腹部包块，不能因为我能做，甚或我会做，或藉其他理由，不经会诊，擅自剖切。我们应当明白，每个专业有每个专业的标准，也有每个专业的原则和深刻，以及专科医生针对每个不同个体、不同病例的具体分析和综合把握，而非简单的一刀切下的干净利落；同时，我们还需明白，专业治疗也是对生命的敬畏和对患者负责。外科医生首先是医生，而非“理发师”，尽管历史上脱胎于此。而对于复杂疑难问题则需要多学科会诊讨论和分析，以权衡弊利并在救治上协作。能力可以炫耀，水平可以展示，但无所顾忌却又非分地炫耀和展示无疑将把我们拉低。对于一个职业者来说，真正值得尊重，终极的可能不是水平，不是能力，甚至也不是年纪，而是他的职业操守和敬业品质。
上个世纪90年代，在我刚刚走上工作岗位时，一位老主任，给我许多的肯定、指导和鼓励，让我平添自信，也心怀感恩、感谢和感激。一次，学兄给我讲起他的故事：老主任当年开展食道癌手术治疗工作，连做几例却都出现了吻合口漏的严重并发症问题，最后老主任给自己立下规矩，从此不再做此手术的尝试，而专心于肝胆、胃肠、两腺和肺脏疾病的诊治。听后，我的第一反应你或许可想而知，陡增的是我对老主任的无限敬意，以及伴我至今、内心不断的沉思和铭记。让我想起希波克拉底在他的誓言中的那句：“对于结石者，我不施手术，而留给专家为之”。老主任所为，正是有所为有所不为的行和履，是一种说不的勇气和知止的能力，也是对仁和恕的一种诠释。而希氏所言也并非有些同道所疑虑的“希波克拉底不让做切石？”，而是将“切石”交给有经验的专家实施，G·希尔贝克则将其归为谨慎精神。我暗自思忖，或许一项技术并不一定适合每位医生去实施，或者说并非每位医生都能胜任他所从事，或在其所从事的工作中从心所欲；这固然和技术本身有关，也或许就是有一点不能灵犀，抑或多少存在一点无法超越的关系。冥冥之中，有些东西可能确实需要一种天然的契合，好比我们有强壮的身体，可以登山、下海、远足、竞技……，样样全能，游刃有余，却不能登上高原，无法朝圣在大昭寺。 2017，我完成了我的青藏之旅。青海湖、米拉山口、纳木错和大昭寺，近乎没有任何不适。我在我的“草堂”里尽情倾诉我的经历；一位朋友留言给我，她“被高原反应折腾的身心疲惫，无暇顾及那震撼心灵的美景。想来或许是神明距我太远，也或许神明就在心中，而无法感受……”！思来，神明该是没有远近，只要有，便在心中，便无距离，正如头顶的星空和心中的道德律。这可能不是一个恰当的说辞或类比。我同意G·希尔贝克所说，是出于谨慎的考虑——安全第一。 作为医生，精益求精的坚持和不懈的努力进取固然可贵，但面对患者的健康渴盼甚至攸关生死之事，我们更应该有说“不”的勇气和“知止”的理智。生老病死是自然规律，如果无法治愈，帮助和安慰便是医者存在的意义。不治，也是一种治。对于有些情况，我们可以重新历练、再去学习；而有些情况却并非历练和学习可以改变和达至。特鲁多的“偶尔治愈”， 不应单指疾病，医者也是偶尔的主体。 每个人都是一个独一无二的个体，除了身体状况，还有身体之外的问题。患者是人，是人便会有人的善意、差异、偏见甚或偏执，除了疾病本身，还有性格、脾气和思维方式的不同以及素养的高低，正如吴阶平所说， “世界上没有完全相同的人，诸如社会背景、文化素质、经济状况、家庭关系、健康知识等，无不影响各人对健康和疾病的认识，以及所引起的心理变化”。我们首先需要患者信任，然后才能进一步沟通、决策和实施。有些疾病，包括病躯，对我们来说——从技术上讲——不是问题，但身体之外的问题可能让我们无法驾驭，这也不适合我们来医治，那就交给有能力者或契合者为之吧！正如希波克拉底所说，“让专家去处理”。这里的专家，偏于可驭，而这可驭的，除了疾病，还包括心智。或许有些不可思议，那专家或有能力者可能就是我们的同事，这便是缘之所至的问题，正如佛渡有缘人，医亦应如此。 当然，医生也是人，每位医生也都是一个独一无二的个体，也存在各有不同的差异，有的技术过硬，有的理论扎实，有的精于表达，有的不善言辞，有的会诊断却不会施治，当然，也确有的不会看病却擅长带着病人就医，……。这些也需要我们认识、考虑和反思。刚参加工作时，有个同行兄弟讲了他的认知：首先你要会说，说的天花乱坠，让病人信服你，才能留住病人，提高自己。对此，我不敢完全苟同。谈话是一门艺术，但这信服不能光靠一张嘴了事，留住病人，需要坦诚的态度、善良的心地，以及扎实的理论功底，和能拿得出去的“手艺”。技术是“硬核”，初心是“秉持”，其他是“装饰”，结合好了，水平和能力才得以展示，也才能为患者切实解决问题，获得认可，赢得赞誉。对外科医生来讲，手术不单是技，还是艺，无论是技，还是艺，都离不了一个“术”字，术是技巧，是方法，更是心地，起落间都闪耀着人性的光辉和镌刻着人文的痕迹。做医，当做文人医，这便是道之所至。事实上，医术本身就包含着道义。正如白岩松所讲，人文不在医外，而是天然地含在医里。只是我们太注重技的传授，而忽略了“术”的传递。
医学的发展和进步离不开创新、突破和进取，大家在探索，在想方设法以求最好地解决问题，患者也将从中受益，但这创新、突破和进取需以客观、理性为基础，而非盲目追求的转化的任性和随意。 有些妙想，有些奇思，大家在践行、在尝试，于是选择一些病例，去“科学地”验证和比照分析。有一点需要明确，但凡科研，都带着人的主观意志。换句话说，科研不一定科学。从某种意义上讲，科学方法和精神更为重要，更具意义。科学研究需要探索精神，而经验则赋予医学以人文魅力，医学只有立足人文才具科学意义。在人身上做文章，不能只考虑肉体，那样，灵魂会不愿意。 就PCNL取石来讲，比如通道的大小和镜体的粗细。理论上讲，小和细颇具诱惑和新意，但过了就未免值得商榷和招致疑虑。事实上，PCNL出血的多少更多取决于穿刺的路经和位置，而非通道的大小和粗细，也就是说，出血的多少更多取决于所损伤血管的粗细和程度，而非通道的大小和粗细。在这里，肾癌的部分切除和前列腺癌的根治似乎是两个可以拿来并论的例子，尽管在某种意义上讲二者的方向是“背道而驰”。毋容置疑，肾癌由无条件根治到有条件保肾（绝对适应和相对适应症）源于大家对肿瘤生物学行为的认识，而从有条件保肾到无条件保肾（可选择适应证）则源自更新的设备和技术的熟练掌握，这突破与肿瘤的生物学行为似乎没有任何关系。如果说有条件保肾还有医者对肿瘤的敬畏和对生命的珍视，那么我们无条件保肾便是无所顾忌了。设若我们的肝脏是成对脏器，一侧发生了癌变，恐怕任谁都不会有部分切的考虑。如此，还是不去保的为好。对于前列腺癌的筛查和根治，稍有不慎，则会有另外的背离。PSA检查是为了避免漏诊误治，那筛查显然是为了发现病例，并有助于早诊早治。但如果仅仅是PSA的升高，尤其是灰区内的高值和甚或高危下的PSA值，而直肠指诊和影像学上又没有任何可疑，则完全可以随诊观察，或针对可能造成PSA升高的其他原因进行探寻和处理，却不必急于活检穿刺。正如大家所知，PSA特异的是器官，而非癌的实质。而如果对于明知不可根治者实施根治，则不过也是熟练了技术、增加了病例。诚如大家所知，所谓根治，不过是一种术式，而非指向预后的实际。对于偶发前列腺癌，有时等待观察也是一个不错的主意。两个脏器尽力在保，一个脏器努力在去，这适应证的把握和突破，值得我们思之慎之。 结石和肿瘤有所不同，毕竟前者是个良性病疾，患者大都不会因患结石而心生恐惧，有些甚至会选择漠视；常常，我们医者有时也会有这样的考虑。尽管，不加重视久了可能会处理起来比较棘手或带来不好的结局。但无论肿瘤还是结石，都希望切净取净而一劳永逸或一次治愈，结石可以再次，肿瘤则难再一。多次反复的手术，还带来经济的负担，这也必须予以考虑。况且，还有不得不考虑的精神压力，这也是保护性医疗制度的初衷和目的。我们的正告当是引起病家的重视，而非招致惊慌和恐惧。 一个手术我们能做，问题是有多大意义，取决于患者从中又能有多大获益，如果做下来对患者只是一种慰藉，甚至不过是技的展示，那这慰藉未免有失良知。良知是最高的理性，慈悲是最好的良知。理性点吧，慈悲无虞， 就我们的诊疗来讲，我们的措施常常赖于统计学证据，或者说统计学差异，而所谓统计学的差异，在有些情况来讲，却未必具有临床意义。对于这群体有差异之事，对个体来讲，这差异的意义在我们医者的秉承里又能在多大程度上获得认可、赢得共识？即便有意义，也定会加了限定的条件或措施，而非临床的实际。学术上有卫星会，临床上不应如此。医学是践验科学，具有一定的未知，正如悉达多·穆克吉在他的《医学的真相》里所总结的医学三个特质：不确定性、不精准性和不全面性。而医学如何在获益和伤害之间权衡弊利、获得满意，其法则涉及如何“在不确定的条件下运用知识”。所谓精准，从某种意义上讲，有时不过是给不顾实际的深入、远离和迷失觅得的一个华丽的托词。 ——五月已至—— 祝大家，夏安如意！ 【作者简介】：城子，号净沙堂主。平民医生，泌尿外科主任医师，医学博士，硕士研究生导师。登过东山，小过天下，夜航过海碧；横渡过长江，亲吻过黄河，曾在“天堂”听雨。 |
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