【原】问诊分析（2022.5.6）：我为什么常呼吁早期肺癌尽量别切肺叶，就是怕这种情况--右肺癌下叶切除后两肺还有23处结节！

前言：我早就在自己的公众号上经常发微信文章，呼吁早期肺癌要缩小手术范围，尽量避免肺叶切除，尤其是磨玻璃结节为表现的肺癌。还不止一次认为指南的滞后性给多原发癌结友带来的后续治疗手段之消极影响。好在今年卫健委出台的2022版肺癌诊疗指南终于已对做出一定的改变（点击阅读：业务学习（2022.4.13）：国家卫生健康委员会《原发性肺癌诊疗指南2022年版》）。其中对于手术方式的表述是：

当然指南归指南，况且也没有说一定要亚肺叶切除，标准仍是肺叶切除加淋巴结清扫，所以在执行过程中还是会不一致的。但在多原发肺癌中，如果主病灶是浸润性腺癌，医生“规范”的进行了肺叶切除加淋巴结清扫，那么后续再仍有许多结节与次病灶也考虑恶性可能性大的情况下，至少对于要紧的次病灶再手术的机会就小了，只通退而求其次选择其他局部治疗措施。而关键问题是已经切了肺叶的主病灶事实上并没有淋巴结转移，也没有肺内播散，也不具高危亚型，这时候，我总感觉合规但略显尴尬。

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网络问诊病例：

疾病描述：

患者，男性，57岁。右肺下叶切除后，现在剩余结节性质，危险有几个？

希望得到的帮助：

右肺下叶切除后，剩余结节性质，风险有几个到什么程度？治疗意见如何？

手术：做的浸润性肺腺癌手术

重大疾病：去年4月在山东某医院，确诊浸润性肺腺癌，病理无转移，肿物1.5cm，紧邻脏层胸膜，切了右肺下叶，还有一个是0.2mm，病理也是侵润性肺腺癌，还有一个是炎性结节，一共三个。

基因检测结果：

图像展示：

病灶1：左上叶混合磨玻璃结节，密度较高，轮廓较清，考虑浸润性腺癌腺泡为主型可能性大

病灶2：右上叶混合磨玻璃结节，整体轮廓较清，有收缩力，不规则形，考虑浸润性腺癌贴壁为主型可能性大，不能除外微浸润性腺癌

病灶3：右上叶密度较高的结节，浸润性腺癌腺泡型可能性大

病灶4：右上叶密度偏高结节，良性可能性大些，但也不一定，有时候浸润性腺癌也会这样；

病灶5：条状高密度影，与胸膜相连，考虑慢性炎可能性大些

病灶6：右上叶磨玻璃小结节，瘤肺边界清，考虑不典型增生可能性大；

病灶7与病灶8:片状磨玻璃影，部分密度较高，比较散，考虑慢性炎可能性大些

病灶9：左上叶实性结节，密度高，良性可能性大，但无法除外浸润性腺癌的腺泡型

病灶10：右上叶混合磨玻璃结节，轮廓清，有实性成分，有血管进入，考虑浸润性腺癌可能性大些

病灶11：右上叶混合磨玻璃结节，较小，但有实性成分，良性或慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大

病灶12：右肺偏实性结节，表现毛糙，有血管征，密度不均，考虑浸润性腺癌可能性较大，腺泡为主型

病灶13：左下叶斑片状影，显模糊，良性慢性炎可能性大些，但同样可能会是恶性范畴的

病灶14：右肺偏实性结节，轮廓清，边缘较为光滑，考虑良性可能性大些

病灶15：右肺淡的小磨玻璃结节，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大

病灶16：右肺类三角形结节，密度较高，良性可能性稍大，因有其他这么多恶性考虑的病灶，所以同样无法完全除外恶性

病灶17：左下叶淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑不典型增生可能性大

病灶18：右肺混合磨玻璃结节，略偏实性，轮廓清，以浸润性腺癌或原位癌可能性大些

病灶19：右肺实性结节，有毛刺，边缘不平，中间有小空泡状，考虑浸润性腺癌可能性大

病灶20：左下叶淡磨玻璃结节，边缘略糊，但总体轮廓还是清的，有血管进入，考虑不典型增生可能性大

病灶21：左下叶斑片状影，模糊，考虑慢性炎可能

病灶22与病灶23：左下叶胸膜下高密度结节，良性可能性大些

PET-CT检查结果示：右肺尖结节较前增大进展，考虑周围肺癌可能大，双肺还有多处结节，也有部分是SUV摄取轻度增高的。

我的意见：

红色圈起来的像浸润性腺癌腺泡型可能性大；紫红色圈起来的大概会是浸润性腺癌贴壁为主型；桔色圈起来的结节以不典型增生或肺泡上皮增生可能性大；黄色圈起来的不太好说，略倾向良性，但不好说肯定能除外恶性；绿色圈起来的应该是良性的可能性大；蓝色圈起来的像炎症性。我觉得转移应该不大像，因为之前手术的病理也是类型不同的呀。这么多结节，目前也没法都外科切除，目前也比较小，可以每3-4个月复查对比，也可以考虑较明显的结节消融等其他局部治疗措施。以上供参考！

困惑：

两肺多发结节，而且许多是偏实性的，按其提供的信息，当时切了的右下主病灶也是才1.5厘米，而且位置是邻近胸膜的，做了肺叶切除，留下两肺仍那么多结节，也是并没有能达到完全控制或治愈肿瘤的目的。虽然留下的结节没有病理确诊，切下的已经证实浸润性腺癌，切肺叶感觉是符合原则的，但总显得感觉有点别扭！如果因其邻近胸膜，当时若局部切了，并淋巴结采样，是不是后续这些次病灶当进展进仍有再手术切除的机会些呢？多发结节的处理需要我们医生在临床决策时更加全面考虑与规划，在根治性手术切除与妥协性手术之间权衡，为日后的再干预留下些空间与机会。