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本文内容目录： （一）计算机体层成像 1、非增强CT 2、增强后CT和CT静脉成像 （二）磁共振成像 1、常规MRI 2、磁敏感加权成像 3、弥散加权成像 4、磁共振静脉成像 5、三维高分辨序列 （三）经皮穿刺脑血管造影和逆行脑静脉造影 重要缩略词： CVT，Cerebral venous thrombosis，脑静脉血栓 （一）计算机体层成像 1、非增强CT CT平扫可以直接显示急性期/亚急性期CVT，此时腔内血栓在CT平扫上表现高密度改变。CT横断面扫描图像上（图1-4），横窦、乙状窦、大脑大静脉、直窦和皮质静脉的血栓可表现为高密度“条索征”（Cord Sign），上矢状窦血栓表现为上矢状窦后部的高密度“三角征”（Delta Sign）。
图1 脑静脉窦血栓典型CT表现 颅脑CT薄层扫描：右侧横窦部位可见高密度条索状影（图A，白箭）；上矢状窦后部可见典型高密度“三角征”（图B，黑箭）。颅脑CT增强薄层扫描：右侧横窦部位见条索状造影剂充盈缺损（图C，白箭）；上矢状窦后部呈“空三角征”（图D，黑箭）。
图2 脑静脉窦血栓合并皮质静脉血栓典型CT表现 男，65岁；主诉：头痛伴意识模糊5天。颅脑CT：双侧额顶叶多发出血灶（图A）；顶部上矢状窦呈条索状高密度（图B，黑箭），并见皮质静脉呈条索状（图B和C，白箭头）或或小结节样（图C，空白箭）高密度影。颅脑CT增强：上述高密度的上矢状窦（图D，黑箭）和皮质静脉（图D和E，白箭头或空白箭）造影剂充盈缺损；并见典型“空三角征”（图E，黑箭）。
图3 脑静脉窦血栓合并皮质静脉血栓多平面重建CT表现 男，23岁；主诉：头痛，伴右侧肢体发作性抽搐2天。发病第2天，颅脑CT冠状位和矢状位重建图像（图A-E）：上矢状窦（白箭）和双侧额顶部皮质静脉（黑箭）呈条索状或结节样高密度影；颅脑CT横断位（图F）：因颅骨的部分容积效应影响，上矢状窦（白箭）和皮质静脉（黑箭）高密度影并不明显；颅脑CT还显示右侧半球肿胀伴（图A, B和F）局部小出血灶（图E）。颅脑CT增强冠状位重建图像（图G和H）：上矢状窦（白箭）和局部皮质静脉（空白箭）处造影剂充盈缺损。颅脑T2WI（图I）和SWI（J和K）：右侧额叶静脉性梗死伴出血。CE-MRV（图L和M）：大部分上矢状窦造影剂充盈缺损，右侧脑凸面皮质静脉显影明显少于左侧，右侧顶部可见一迂曲怒张皮质静脉（空弯白箭）。
图4 脑深部静脉血栓典型CT表现 女，24岁；主诉：突发头痛伴呕吐4天。既往10年间曾有两次下肢静脉血栓史，2年前诊断为干燥综合征；发病前1年自行停用抗凝药物。颅脑T2WI（图A）和FLAIR（图B）：双侧基底节区异常高信号（以右侧为著），其间可见少许不规则低信号。发病第4天颅脑CT（图C，横断位；图D和E，冠状位重建图像；图F，矢状位重建图像）：直窦（白箭）、大脑大静脉（弯白箭）、大脑内静脉（白箭头）和右侧横窦（弯黑箭）呈条索状或结节样高密度影。CE-MRV（图G和H）：直窦、大脑大静脉、大脑内静脉和右侧横窦显影不良。 2、增强后CT和CT静脉成像 增强CT通过静脉注射对比剂而观察管腔血流情况，可间接显示颅内主要静脉窦内的血栓，其主要表现为静脉窦腔内对比剂充盈缺损。上矢状窦血栓患者可在增强CT的轴位图像表现出典型的“空三角征”（Empty Triangle Sign），即腔内血栓因不能被对比剂充盈而表现为相对低密度，而周围的硬脑膜被对比剂强化表现为高密度（图1-3）。纳入76例上矢状窦血栓形成病例的系统综述表明仅28.6%的患者出现典型的“空三角征”。皮质静脉血栓在增强CT上可表现为皮质静脉充盈缺损或缺失，但CT平扫和增强CT对皮质静脉血栓不常用于诊断皮质静脉血栓形成，一项纳入47项研究共116例孤立皮质静脉血栓综述中，73%的病例是由MRI确诊。CT静脉成像（Computed Tomography Venography, CTV）是增强CT成像的一种，其利用三维重建和减影技术可清晰显示上矢状窦、横窦和直窦等脑静脉结构。CTV主要用于诊断脑静脉窦和深静脉血栓形成，在三维重建图像上表现为造影剂充盈缺损。一项纳入使用CTV的横断面研究纳入了50名临床可疑静脉窦和脑深静脉血栓形成患者，结果发现CTV敏感性为75%~100%，特异性为81.8~100%，具有优良的诊断能力。 （二）磁共振成像 1、常规MRI 血栓在常规MRI序列上信号表现多样，其信号高低与血栓形成的时间有关（图5-8）。在血栓形成后1-5天，与该时期血栓含有脱氧血红蛋白（具有短T1、短T2的特点），腔内血栓在T1WI上表现为均一等信号，在T2WI上表现为均一且明显的低信号；因此在T2WI上早期形成的血栓难以与正常的流空信号相鉴别。在第6到15天，血栓中甲基血红蛋白含量增加，腔内血栓在T1WI上表现为明显高信号，皮质静脉血栓可表现为典型的“条索征”；而该时期的血栓在T2WI上信号变化多样，可表现为高信号、等信号或低信号。第16天到3月，血栓在T1WI和T2WI上信号逐渐降低，T2WI信号明显降低，可变为低信号，T1WI则表现为等信号；由于血栓机化和再通，血栓信号变得不均一。
图5 脑静脉窦血栓亚急性期典型MRI表现 男，23岁；主诉：突发头痛8天，左上肢无力4天；既往肾病综合征2年。发病第11天MRI：上矢状窦（细白箭）、右侧横窦（粗黑箭）和右侧乙状窦（粗白箭）在T2WI（图A）、T1WI（图B）和FLAIR（图C）均呈高信号；右侧额叶可见长T1和长T2异常信号，FLAIR呈高信号。CE-MRV：上矢状窦显著充盈缺损，右侧横窦和乙状窦显影不良。
图6 上矢状窦亚急性附壁血栓MRI表现 男，20岁；主诉：头痛10天；实验室检验：蛋白C和抗凝血酶Ⅲ缺乏。发病第19天MRI：上矢状窦后部局部管腔内非闭塞性亚急性附壁血栓（图A，T2WI；图B，T1WI；白箭）；顶部上矢状窦亦可见非闭塞性亚急性附壁血栓（图C，FLAIR；白箭）。CE-MRV：上矢状窦中-后部多发造影剂充盈缺损。
图7 脑静脉窦血栓慢性期MRI表现 女，25；主诉：反复头痛2月余，视物模糊20天；既往有血小板减少性紫癜病史。发病后第72天CE-MRV（图A）：上矢状窦后部充盈缺损；T2WI（图B）和T1WI（图C）横断面扫描：局部上矢状窦（白箭头）内呈混杂信号（T2WI：等高信号，T1WI：等低信号）。
图8 上矢状窦血栓MRI信号演变 女，42岁；主诉：头痛伴左上肢无力2天。发病第2天MRI：上矢状窦后部管腔内等T2（图A）和等T1（图B）信号（白箭头），T1WI显示左侧硬膜下线样高信号（提示出血；图B，白箭）；MRV：上矢状窦未显影（图C）。发病第18天复查MRI：上矢状窦后部管腔内长T2（图D）和短T1（图E）信号（白箭头），T1WI显示左侧硬膜下条状高信号（图E，白箭）；DWI（图F）：上矢状窦后部管腔内高信号，并可见左侧硬膜下条状高信号。发病第29天复查MRI：上矢状窦后部呈长T2（图G）和等T1（图H）信号（白箭头），DWI上呈低信号（图I），原T1WI和DWI显示左侧硬膜下条状高信号已消失。 2、磁敏感加权成像 由于正常流动的静脉血在SWI上同样表现为低信号，因此为了观察MSE，需要结合常规MRI序列以判断在SWI上受累静脉是否存在流空（图3）。一项纳入39名CVT患者的回顾性分析显示SWI对急性期静脉窦和皮质静脉血栓形成的敏感性较高，在发病5天内，对血栓检出率达80%~90%以上，高于T1WI、T2WI、FLAIR和DWI序列。随着发病时间延长，血栓中脱氧血红蛋白逐渐减少，且胞内甲基血红蛋白逐渐释放至胞外，静脉腔内血栓的MSE逐渐减弱，血栓信号变化多样，可呈现低信号、等信号甚至高信号（图9）；因此SWI对在亚急性期静脉腔内血栓的检出能力较低，与常规MRI序列相仿。
图9 亚急性期脑静脉窦血栓SWI表现 T2WI、T1WI、FLAIR、T1-SPACE和SWI于右侧横窦部位均检测到条带状高信号影（空白箭），CE-MRV：右侧横窦造影剂充盈缺损。 3、弥散加权成像 DWI对静脉腔内血栓检出率较低。一项纳入28名新发CVT患者的前瞻性观察性研究发现，约有41%的亚急性期CVT患者在DWI上可出现静脉腔内的高信号血栓（图8）；这种高信号的血栓2-3月内，其中仅有约10%能够出现完全或部分再通，较非高信号的血栓低2倍。 4、磁共振静脉成像 静脉窦血栓在MRV上表现为静脉管腔充盈缺损或不显影。TOF-MRV是一种流速敏感的血管成像技术，其诊断脑静脉窦血栓的能力与CTV相当，且不需要使用造影剂，可避免使用造影剂的潜在风险。CE-MRV利用造影剂显示静脉管腔内流动的血液，可清晰显示脑静脉系统结构。相对于TOF-MRV，CE-MRV不容易产生伪影，受解剖变异影像较少，诊断静脉窦血栓的能力更强（图10），敏感性和特异性分别可达85.7和97.2%。因此对于临床表现可疑的患者，为排查是否存在静脉窦血栓，应首选MRV检查，同时联合其他影像手段（如SWI和常规MRI等）明确是否存在血栓。
图10 脑静脉窦血栓TOF-MRV和CE-MRV 女，25岁；主诉：头痛3天，发作性肢体抽搐1天；发病前20天顺产1女婴。发病后第4天MRI：左侧额叶多发急性出血信号（图A和B），T2WI呈显著低信号，T1WI呈高信号。CE-3D-MPRAGE冠状位（图C）和矢状位（图D）重建图像：上矢状窦中-前部多发造影剂充盈缺损（空白箭）。TOF-MRV：上矢状窦中-前部（空白箭）和左侧横窦-乙状窦（空弯白箭）未显影。CE-MRV：而上矢状窦中-前部可见造影剂充盈缺损，管腔明显狭窄（空白箭）；左侧横窦和乙状窦较右侧细小，未见明确管腔异常（空弯白箭）。 5、三维高分辨序列 CE-3D-MPRAGE的优势在于够清晰显示脑静脉窦和皮质静脉，以及邻近脑组织。CVT在CE-3D-MPRAGE上典型的表现是受累静脉腔内对比剂充盈缺损（图10）。 CE-3D-MPRAGE诊断急性或亚急性脑静脉窦血栓的敏感性和特异性较高，分别有约83%和99%；同时也可有用于识别急性和亚急性期皮质静脉血栓的报道。此外，由于CE-3D-MPRAGE同时能够清晰显示脑组织结构，因此可以用于鉴别CVT和非血栓性的静脉窦狭窄（如蛛网膜颗粒和静脉隔膜）。 利用亚急性期静脉腔内血栓具有T1加权高信号的特点，3D- T1-SPACE可清晰显示CVT患者静脉窦或皮质静脉腔内的血栓（图11）。3D-T1-SPACE诊断亚急性期CVT的敏感性和特异性高，分别约有97%和99%~100%，显著高于MRV和常规MRI序列，是诊断CVT的有效辅助手段。笔者实践还发现，此技术对于准确显示慢性CVT有独特优势（图12）。
图11 脑静脉窦血栓亚急性期黑血高分辨MRI 男，60岁；主诉：头痛头晕15天。DSA：上矢状窦前部未显影，后部造影剂充盈缺损（图A，白箭）；右侧横窦远心侧造影剂充盈缺损（图B，黑箭）。CE-MRV：双侧横窦远心侧造影剂充盈缺损（图C，白箭）；上矢状窦前部和后部造影剂充盈缺损（图D，白箭）。黑血高分辨T1-SPACE：上矢状窦中-前部血液流空消失，为等高混杂信号所填塞，上矢状窦后部高信号附壁血栓影（图E。空白箭）；双侧横窦处可见高信号附壁血栓影（图F。空白箭）。
图12 脑静脉窦血栓慢性期黑血高分辨MRI 男，41岁；主诉：头痛3月。CE-MRV三维重建（图A）和MIP厚层重建（图B）图像：上矢状窦显影偏细小，但未见明确造影剂充盈缺损；于额部见一粗大表浅显影（空白箭），以及于顶部见一导静脉与头皮静脉相联通（白箭）。CE-3D-MPRAGE矢状位重建图像（图C）：上矢状窦后部局部管腔可见造影剂充盈缺损。DSA（图D）：上矢状窦全程显影细小，其他所见同CE-MRV。黑血高分辨T1-SPACE平扫显示上矢状窦内不规则细小血液流空影，并见弥漫等信号慢性血栓影（图E，白箭头），这些慢性血栓呈显著强化（图F，白箭头）。 （三）经皮穿刺脑血管造影和逆行脑静脉造影 脑静脉血栓在脑血管造影的中主要的表现包括（图11和12）：1. 脑静脉窦完全或部分充盈缺损；2. 脑静脉窦显影延迟；3. 脑静脉迂曲扩张；4. 毛细血管期延长；5.可见皮质上粗大的侧支引流静脉连接受累和正常的静脉窦；6. 可见受累静脉周围的头皮静脉显影增多。诊断CVT需要采集脑血管造影的前后位、侧位和斜位片，上矢状窦血栓在前后位片上可表现出典型的“空三角征” 。尽管机制还不清楚，部分CVT患者可能合并硬脑膜动-静脉瘘；此时脑血管造影一个重要价值是，明确判断是否合并硬脑膜动脉瘘（图13和14）。 逆行静脉造影可见受累静脉窦完全或部分充盈缺损，同时静脉测压可发现患者静脉压力升高。一项包含29例CVT患者的小样本回顾性研究发现，脑静脉压力大于14mmHg可出现脑实质损害，且压力水平升高与发生脑实质损害有关联。然而在实际情况下，对于需要接受血管内治疗的患者，通常已有其他影像手段确诊，因此很少使用直接静脉造影诊断CVT。
图13 乙状窦血栓硬脑膜动静瘘 右侧颈总动脉选择性DSA：右侧后颅凹部硬脑膜动-静脉瘘，瘘口位于乙状窦，供血动脉为枕动脉分支（图A，空黑箭）；同时可见右侧乙状窦大部分闭塞（图B，空弯黑箭），右侧乙状窦-横窦血流经窦汇-左侧横窦-左侧乙状窦引向颅外。
图14 多发脑静脉窦血栓合并硬脑膜动-静脉瘘 TOF-MRV：右侧横窦和乙状窦（图A），以及上矢状窦（图B）显影不良，提示静脉窦血栓形成。左侧颈外动脉选择性DSA（图C）：左侧顶部硬脑膜动-静脉瘘，供血动脉是脑膜中动脉分支，瘘口邻近上矢状窦部位（空黑箭）。
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