功能性腹泻（functional diarrhea，FDr）是指持续或反复发生的糊状粪或水样粪，且不伴有明显腹痛或腹部不适症状的综合征。腹泻症状出现至少6个月，且前3个月症状符合诊断标准[1]，属于中医学“泄泻”范畴。功能性腹泻发病率呈逐年增加态势[2]，目前西医治疗主要是对症治疗，控制症状迅速，但易复发，中医药治疗功能性腹泻疗效肯定，且可以很大程度减轻或避免西药抗腹泻治疗所导致的便秘、腹痛、腹胀等不良反应及药物依赖[3]。迟莉丽教授师从全国名老中医隗继武教授，从事中医药临床、教学及科研工作三十余载，学贯中西，运用意象思维诊治功能性腹泻经验丰硕，获得良好疗效，笔者有幸跟随迟莉丽学习，现将治病经验介绍如下。
意象思维是以事物表现于外的形象、征象、象数等为依据，通过想象、类比、推理、演绎，探究事物内在本质和事物运动变化规律的思维方法[4]。意象思维最早见于《易传·系辞下》：“易者，象也。象也者，像也”[5]；“近取诸身，远取诸物，于是始作八卦，以通神明之德，以类万物之情”[6]。古代医家运用意象思维，通过长期对自然界万物属性及人体脏腑结构、功能的研究，用形态各异的事物描述同一脏腑，司外揣内，展现其内在脏腑特点及相互联系，亦可推测可能显现于外的征象，构建了藏象学说[7]。意象思维也同样贯穿于中医治疗过程，中医的症与证属于表象和意象的关系，通过分析生病时的外在症状，找出内在本质特点及联系，分析其病性、病机等，指导临床遣方用药。
《黄帝内经》将脾胃喻为五脏六腑之海，饮食水谷经胃腑的腐熟，小肠泌别清浊，转化为水谷精微，上输于脾，濡养五脏六腑，未消化的食物下输于大肠，大肠为“传导之官”，通过吸收糟粕水分，燥化而成粪便，最终经肛门排出体外。张景岳云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”[8]泄泻主要病位在大肠，关键在于脾胃升降失司、运化功能失职，多由于情志失调，肝失疏泄，木旺克土，横犯脾胃，脾胃功能损伤，遂成泄泻；饮食不节，郁而化热，湿热内蕴，阻遏脾胃，运化失健，水谷精微不能输化，而成泄泻；感受外邪，以湿邪为主，脾阳被困，影响气机枢纽，引发泄泻；久病之后或年老体衰，肾阳不足，不能助益脾胃，水谷不能腐熟运化，发为泄泻。
迟莉丽根据患者临床症状，运用意象思维，取象天地，效法自然，将人体肠道类比为自然界的河流，将肠道津液类比为河道里的河水，将肠道的粪便类比为舟船，将泄泻类比为河水泛滥，舟船倾覆。若使舟泛江上，不致倾覆，则要减少洪水的发生，须保持水土，涵养水源，保持河道宽阔通畅，通调下游，开支泄洪，减轻风力，增强蒸发。
若林木不足，水土流失，易致淤泥积滞，河床抬高，诱发洪水，比之人体，相当于肝失疏泄，横犯脾胃，肠腑失司，治以疏肝健脾，强基御洪，脾胃得健，泄泻得止；若道路不通则易河水泛滥，上游河道不通类比人体，相当于肺失于宣发肃降，肠腑失传，治以宣肺解表，转输水湿，津液调和，水饮自除，泄泻得愈；下游不通，淤泥阻滞，比之人体，相当于湿热积滞，堵塞肠道，治以清利湿热，通腑泻积，疏利肠道，积滞一除，脾气得运，泄泻止；若风力大，流速快，流量大，水位高，易致洪水发生，比之人体，相当于外感风邪，内侵脾胃，脾不升清，肠腑失调，治以祛风胜湿止痉，肠风自减，泄泻自消；若河水量大，蒸腾作用减弱，则易泛滥，比之人体，相当于肾阳衰微，下焦不化，治以温肾助阳，蒸腾气化，则自利止。
生态文明保护要尊重自然规律，增强种植绿化可防止土地沙化、风蚀，涵养水源，保持水土，是防治洪水关键。在人体五行关系中，肝属木，脾属土，正如《血证论》云：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”[9]。土得木则达，脾胃腐熟运化水谷，须借于肝的疏泄功能。肝失疏泄，克脾犯胃，脾胃功能损伤，运化失调，则发为泄泻，泄泻发作时常与情绪改变关系密切。临床症见：腹痛泄泻，肠鸣辘辘，腹痛即泻，泻后痛减，多于情志不畅时发作或加重，常伴见胸胁胀闷，食少纳呆，舌淡，脉弦。叶天士《临证指南医案》认为“肝为起病之源，胃为传病之所”[10]，脾升胃降则气机升降方能调和，须靠肝气的畅达，才能升清降浊，故治疗上重在疏肝健脾，肝气得疏，脾土健运，促进水谷精微运化，泄泻得缓。迟莉丽常在“痛泻要方”基础上，联合“柴芍六君子汤”加减，自拟方为“舒肝健脾方”：北柴胡12 g，白芍15 g，党参15 g，茯苓30 g，白术15 g，清半夏9 g，陈皮9 g，砂仁9 g，香附12 g，麦芽15 g，炙甘草6 g。药物之间相互为用，白术、陈皮理气健脾，提供肥沃土壤，是植被生长的基本条件，而同时柴胡、白芍、香附疏达肝气，恢复植被，利于保土蓄水。若郁结较甚，可加用甘松理气祛郁，醒神止痛，具有调节胃肠运动的作用[11]。泄泻日久，因病致郁，易致情志不调，气血不和，心神不安，故临床上常加用龙骨、牡蛎固涩敛正气，兼顾宁心安神、安魂强魄[12]，人即安和，使清阳可升，浊阴得降。
河道使用日久，加之水土流失，导致淤泥积滞，河道淤泥造成水断面减小，水位变高，水流变急，易诱发洪水，故清理淤泥对其防治具有重要作用。类比人体，肠道湿热蕴结，影响脾胃气机升降，运化失司，脾不升清，胃不降浊，大肠传导功能失常，则发为泄泻。叶天士《临证指南医案》提出“长夏湿盛为泄”[10]，提出泄泻多与热邪、湿邪相关。恣食肥甘辛辣，湿热壅盛，伤脾损胃，升降失调，传化失常，清浊不分，下注大肠，发为泄泻。临床症见：泄泻急迫，或便感不尽，颜色黄褐，气味臭秽难闻，肛门热灼不适，或身热口渴，苔黄厚腻，脉滑数。故治疗上祛湿泻热，清利肠道，利水谷精微运化，以治泄泻。临床上迟莉丽常运用“黄连温胆汤”加减，自拟“清热化浊方”：黄连9 g，清半夏9 g，竹茹12 g，麸炒炽实9 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，茯苓30 g，白术30 g，厚朴12 g，陈皮9 g，炙甘草6 g。张元素《珍珠囊》认为“苦能燥湿，坚阴”[13]，方中黄连具有清热燥湿、疏利气机功能，有清除肠中湿热，止利坚阴的功效，可用于湿热泄泻。研究表明，黄连中的主要成分小檗碱单用即可有效调节肠道菌群，改善胃肠道功能[14-15]。清半夏燥湿化痰，共达清热祛湿开结之功，为君药。臣以竹茹和胃破痰，麸炒枳实降气导滞，以消湿热积滞。佐以茯苓、薏苡仁、白术健脾渗湿，以缓生痰之力，厚朴、陈皮以助理气化湿之功，炙甘草调和诸药为使药。药物相匹，使其湿热清，郁滞化，脾气复，腹泻止，如同清除河流淤泥积滞，拓宽水面，通利河道，防治洪水发生。肺与大肠相表里，《类经》曰：“有积痰壅滞，肺气不能下降，大肠虚而作泻者，宜豁痰。”[16]故迟莉丽临床治疗上常加用桔梗等宣肺化痰之药，桔梗宣肺祛痰，肺宣发肃降功能正常，津液得以布散全身。随证加减，若兼腹胀则为肝气郁滞，横逆犯胃克脾所致，故可加柴胡、合欢皮增其疏肝解郁、理气健脾之效。
《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”[17]河道淤泥阻滞，沉积河床，河床升高，河面狭窄，水流湍急，易诱发洪水，类比人体，饮食积滞，食积蕴热，热积搏结，郁滞肠道，胃不能腐熟降浊，脾不能升发阳气，清浊混沌不分，发生泄泻。临床症见：泻下粪便臭秽难闻，或伴有不消化食物，腹部胀满不适，或可伴见腹痛，嗳腐吞酸，不欲饮食，苔厚腻，脉滑。《三因极一病证方论》记载：“治诸饱食脍炙，恣飧乳酪，水陆珍品……脾脏停凝，脏气不行，必致郁发，遂成吐利。”[18]故治疗上消食导滞，清除胃肠积滞，恢复脾胃运化之功，运脾祛湿，以解泄泻之疾。临床上多用“保和丸”，方中山楂善消肉食油腻之积，为君药，神曲消酒食陈腐之物，健运脾胃，莱菔子消谷物之食，共为臣药，陈皮行气导滞，茯苓健脾渗湿，连翘清食积之热散结。诸药合用，共奏消食导滞之功，使食积得消，泄泻得止，犹如清除河道阻碍之物，开通河道，以防洪水之灾。迟莉丽认为食积邪实蕴结肠道，致气滞肠络，可见腹满，不通则痛，消食化积与疏理气机相配最佳，可加用枳壳、延胡索理气消胀止痛。饮食积滞阻于脾胃，导致气机枢纽功能失调，升降失于正常，胃气上逆，发为呕吐，可加入竹茹和胃止呕。消食导滞，荡涤胃肠积热，积热已除，运化得利，泄泻则止，正如河道淤泥已清，河道已通，水流速度减缓，洪水得止。
随着建筑物扩建、垃圾乱倒，导致河道横断面减小，水流变窄，水势变急，因此启上闸，开支河，修建先进水坝、排水系统以泄洪，喻作人体外感风寒，表邪郁束，卫表失宣，气化不利，湿邪内生，侵及脾胃，致肠胃功能失于调和，传导失职，饮食不化，水走肠间则引起泄泻，故发为泄泻。遭受寒凉之邪易导致饮食水谷难以消化吸收，发为泄泻。临床症见：泄泻清稀，腹痛肠鸣，兼恶寒、发热等外感症状，脘闷不舒，食欲不振，周身酸涩不适，舌苔白腻，脉浮。肺为“华盖”，肺与大肠相表里，《中藏经》记载：“大肠者，肺之腑也。”[19]肺主一身之气的生成和运行，一方面肠腑传导功能有赖于肺气的清宣肃降，另一方面肺气充沛输布正常，可有力调节肠内津液，津液代谢平衡亦可促进大肠传导功能。故治疗上通过肺的宣发肃降，解表散寒，使其上下气机通畅，表邪疏通，里滞亦除，全身水液运行道路通畅调和，肠道津液得以转输，通利水湿，防治泄泻。临床上常用“藿香正气散”，方中君以藿香芳香行气，升清降浊，臣以半夏、陈皮燥湿健脾，可取“治中焦如衡，非平不安”之效，白术、茯苓健脾和胃，和中止泻，紫苏叶、白芷外解风寒，兼以化浊为佐使药。诸药和合，外祛散风寒，内清化湿浊，气机畅达，脾胃和谐，泄泻得缓。必要时也可在治疗泄泻方剂中，加入开宣肺气之药，助脾运湿，水湿得下，泄泻得止。正似河道开支流，可分流流量，减少主干的径流量，有利于降低洪水的强度。
风力加强，河水翻涌，是引发洪涝灾害的重要因素之一，故减轻风力，亦是防治洪水重要举措。外风侵及肠腑，发为肠风，多表现为腹泻、腹痛、肠鸣，因风水相搏，风盛则挛急，故肠管痉挛，大肠传输失司。或肝气阻塞不通，郁而化风，内风客于脾胃，故发为肠风泄泻。一则风性辛散走窜，可斡旋中气，开通畅达中焦郁滞之气，气机调畅，可正常运化水湿；二则湿性黏腻重浊，阻遏阳气，风性升散，升阳举陷，使其阳气不受郁遏，湿气得化；三则风邪驱散，应肝之调畅，肝气既疏，脾胃气机枢纽升降功能得复，水谷精微能够正常运化湿气自消，泄泻得止。治宜祛风升阳除湿，代表方升阳除湿防风汤。苍术燥湿开郁为君，李东垣《脾胃论》云：“诸风药皆是风能胜湿也”[20]，风药还具有提高免疫调节功能、解除平滑肌痉挛等作用[21]，故配以防风辛温升散，鼓舞中阳，祛风胜湿，逐湿体表，从汗而解。肝体阴而用阳，风药多芳香辛燥之品，易劫肝阴[22]，故配以白芍柔肝敛阴和脾胃；白术健脾利湿助运化，以治生湿之源；茯苓淡渗利湿，发汗利小便，以实大便，防治泄泻。临床多酌加羌活宣达透散，疏化胜湿，正如自然界中风力降低，水流翻涌减弱，以遏制洪水发生。
大气环流异常，长期阴雨天气，光照时间短，河水蒸腾不足，河流量明显增加，易诱发洪水，类比人体，肾为先天之本，真阳寓于其中，脾胃腐熟运化有赖其温煦，许叔微将肾阳和脾胃比作“火”与“釜底”，认为肾中存在“釜底之火”，阐明脾阳根于肾阳。肾阳不足，火不暖脾，致脾失温化，譬犹米谷置于釜中，火气衰弱无力，故终日难以见熟，水谷精微与污浊混杂一处，下注肠道，发为泄泻。临床症见：晨起五更泄泻、长期腹泻，大便清稀，完谷不化，腹部冷痛，得温痛减，腰膝酸软等。命门之火力旺盛，方能温补生养脾土，脾胃功能得健。故治疗上温肾助阳，壮肾补土，温脾止泻。临床上在“四神丸”基础上加减，自拟方为“健脾补肾方”：补骨脂12 g，肉豆蔻9 g，制吴茱萸3 g，五味子9 g，炮附片9 g（先煎），黄芪30 g，党参15 g，麸炒白术15 g，茯苓30 g，薏苡仁30 g，山药30 g，熟地黄12 g，炒白芍12 g，防风6 g，炙甘草6 g。其中补骨脂善补命门之火以暖助脾土，肉豆蔻助肾暖脾，温中行气，与补骨脂共起温肾益脾、涩肠止泻之效用。药理研究证实，补骨脂具有止泻抑菌活性、抗肿瘤活性、抗氧化、抗抑郁、增强免疫功能等多重功效[23-24]。佐以吴茱萸温脾肾散寒邪，五味子收敛固涩。迟莉丽在其基础上，加附子、干姜等，附子振奋肾阳，温先天肾阳以培补后天脾土，干姜温中散寒。张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳”[8]。兼顾培补肾阴，如熟地黄等，辅以黄芪、麸炒白术、山药健脾益气，运化水谷精微，以资先天之精。譬如河道地区阳光充足，暴雨寒冷天气减少，蒸发量增加，河水径流量减少，减少了洪水发生率。
患者，女，27岁，2020年9月11日初诊。主诉：反复大便次数多伴腹部隐痛1年余。患者平素饮食无明显偏嗜，工作压力大，易着急生气、精神紧张，1年来情绪不佳时出现大便不成形，曾于2020年7月24日行电子结肠镜示：未见明显异常。1个月前因工作原因生闷气，上症再发，现症见：大便一日二三行，不成形，便前腹部隐痛不适，便后痛感缓解，肠鸣辘辘，情绪紧张或焦虑不安时明显，两胁胀满，食欲不振，眠差，入睡困难，眠浅易醒，小便调；舌淡红，苔薄白，脉弦。行焦虑抑郁量表：焦虑分为12分，抑郁分为13分；躯体化障碍自评量表：57分。西医诊断：功能性腹泻；中医辨证：肝郁脾虚证。治宜疏肝解郁，健脾止泻。处方：北柴胡12 g，白芍15 g，党参15 g，茯苓30 g，麸炒白术15 g，清半夏9 g，防风12 g，陈皮9 g，砂仁9 g，香附12 g，麦芽15 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时温服。嘱患者调畅情志，忌辛辣刺激等食物。
2诊：2020年9月19日。服药后患者大便一日一行，质较前明显改善，便前腹痛较前缓解，仍纳一般，故中药上方改麦芽30 g，加地骷髅30 g以消食理脾止泻。服14剂后诸症大减。
按语：该患者明显焦虑，情志不遂，忧怒伤及肝脾，肝气郁结，木行亢盛则木旺乘土，造成脾土损伤，土失纳运，故见腹泻，《医碥·五脏生克说》：“木能疏土而脾滞以行”[25]，故治当疏肝健脾。肝藏血，血摄魂，肝失疏泄，气机郁滞，致魂不入肝，神不得安，发为不寐，故在疏肝健脾的基础上增强宁心安神之功。方中以柴胡疏肝解郁，升阳止泻为君，白芍柔肝缓急止痛，疏达肝气，恢复植被，利于保土蓄水为臣药，君臣相配，调和肝脾，抑木扶土。党参健脾以御木乘，燥湿以泄泻，麸炒白术、陈皮理气燥湿，醒脾和胃，茯苓健运脾胃之气，又以其甘淡之性，渗湿利浊，药物之间相互为用，提供肥沃土壤，是植被生长的基本条件。清半夏燥湿化痰，配少量防风为风药，风能胜湿，且为脾经之药，煅龙骨、煅牡蛎安神定志，兼收敛止泻，香附疏肝理气解郁，砂仁、麦芽消食和胃，兼司疏肝之职为佐药。甘草调和诸药，为佐使药。服药7剂后，患者仍觉纳一般，故麦芽加量，加用地骷髅和胃消胀止泻。整个诊治过程，肝脾同调，解郁安神，标本兼治。
患者，男，46岁，2020年10月17日初诊。主诉：大便不成形伴黏腻不爽3年余。患者平素喜食肥甘厚腻，喜饮酒，情绪尚可，3年前因饮食不节后出现大便不成形，曾于2020年8月12日行电子结肠镜：未见明显异常。现症见：大便一日三四行，不成形，色黄质黏，伴不尽感，气味臭秽，无便前腹痛，口干口苦，口中黏腻不适，纳可，眠一般，入睡困难，小便频；舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：功能性腹泻；中医辨证：脾胃湿热证。治宜清热化湿，升清降浊。处方：黄连9 g，清半夏9 g，竹茹12 g，茯苓30 g，豆蔻12 g，佩兰12 g，薏苡仁30 g，淡竹叶9 g，薄荷12 g，通草9 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时温服。
2诊：2020年10月24日。服药后患者大便一日二行，基本成形，口干口苦，口中黏腻减轻，睡眠改善不明显，舌红，苔薄黄腻，脉弦滑，故予上方加制远志12 g以清热化痰，宁心安神。14剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后半小时温服。
患者服14剂后症状基本消失，随访1个月，未再复发。
按语：患者喜食肥甘厚腻、饮酒，湿热之邪蕴结中焦，升降传导失司，清浊混杂而致大便溏泻，黏滞不爽，脾不升清，故觉口中黏腻，津液输布障碍，不能上承于口，故发为口干口苦。方中黄连清热燥湿为君药；配以清半夏燥湿化痰，竹茹清热化痰和胃，以消肠胃湿热，令胃气顺降，脾气自升，犹如清除河流积滞，避免河水壅塞，发为洪水；茯苓、薏苡仁渗湿健脾，以杜生痰之源，豆蔻芳香化湿，薄荷疏肝解郁利咽，淡竹叶、通草清热利湿，利尿通淋，以达“利小便以实大便”之效为佐药；炙甘草调和诸药为佐使药。治疗过程中，运用“通因通用”之法，去宛陈莝，畅通腑气，使积消路通泻止。
在中医理论基础上，迟莉丽发挥意象思维，将人体功能性腹泻这一病理变化，类比自然界河水泛滥，舟船倾覆，从而通过借鉴人类治理洪水智慧，运用到泄泻的论治中，以期开拓临床思维，启发临床诊疗。
