超声引导清宫术，超声需要如何引导和评估？

对于稽留流产、不全流产、哺乳期及疤痕子宫患者宫内妊娠要求终止者，无痛清宫术是最为常见且合适的选择。

传统的无痛清宫术是在无任何安全措施的保障下，仅凭临床医师的经验和手感进行宫腔操作，这就导致了一些患者 术后出现组织残留、吸宫不全、子宫穿孔、异常子宫出血、 宫腔粘连等情况 ，给患者造成了较大的精神负担和生理不适。因此，对于这类高危清宫手术，应用适宜的安全保护措施是十分必要的。

张珊（化名），女，25岁因停经7+4周，阴道流血10天，加重1天。

超声诊断：

前位子宫，宫体前后径约4.0cm，宫颈前后径约2.6cm

在宫腔下段靠近宫颈内口查见一约1.45x1.17x1.2cm孕囊回声，其内可见胎芽长约0.62cm，未见心管搏动。

CDFI：孕囊周边可见点状血流信号。在孕囊周边查见最大厚约0.76cm不规则状无回声区。

胎芽未见心管搏动，张珊有持续少量阴道流血，所以决定行清宫术。

为什么要超声引导清宫？

传统的无痛清宫术是在无任何安全措施的保障下，仅凭临床医师的经验和手感进行宫腔操作，这就导致了一些患者术后出现组织残留、吸宫不全、子宫穿孔、异常子宫出血、 宫腔粘连等情况 ，给患者造成了较大的精神负担和生理不适。

因此，对于这类高危清宫手术，应用适宜的安全保护措施是十分必要的。

在进行高危清宫手术的过程中辅以腹部 B 超监视，不仅促进了手术快速高效的完成，也在一定程度上确保了整个操作过程安全可控。

超声引导清宫主要做什么？

手术前在腹部 B 超监视下反复确认宫腔形态、位置及宫内组织位置，在 B 超监视下将手术器械伸入宫腔合适位置进行吸刮，确保清除干净宫内组织，见内膜线清晰无异物占位后结束操作。

具体说一下：

首先，我们超声医师需要告诉临床医师此时患者子宫的形态及位置，是单子宫还是双子宫，是纵膈子宫还是其它？是前位、后位还是平位？这是非常重要的，因为这决定操作医师进针的时候有个大致角度，避免刚操作就造成不必要的伤害，如穿孔。

上图可见前位子宫，在临床操作宫体和宫颈时是有一定夹角的，当刮匙进入到子宫峡部时，我们可以指导临床医师将刮匙往人体后方压一点，以便刮匙顺利进入宫腔，当然，我们超声医师也可加以辅助，此时轻压探头，也可将宫体往后挤压，以便刮匙轻松进入宫腔，减少不必要的伤害。

妊娠组织（箭头-孕囊）

进入宫腔后，临床医师在操作过程中，超声医师需要注意刮匙的位置及妊娠组织的位置，两个主要原因：1、避免刮匙太偏向某一侧，避免刮穿或刺穿子宫肌层；2、避免在已刮干净的位置反复不必要的刮，指导临床医师调整刮匙深度，在妊娠组织残留的位置进行刮除，避免妊娠组织残留。

最后，见内膜线清晰无异物占位，无异常血流信号后结束操作。

最后回顾下这个病例

术前

术中

术后

术后一周

此病例是前位子宫，平位子宫相对好操作，但对于前位及后位子宫一定要告知临床医师宫体的形态，大致转角。

下图是几个不同子宫形态手术路径模拟图：

红色箭头指临床医师操作路径，如果对于经验不丰富的临床医师，在不知此时子宫位置情况下操作，则非常容易在峡部造成伤害，常见的有穿孔及肌层损伤。

既往在没有 B 超引导下进行“盲吸”或“盲刮”，部分经验不足的临床医师往往因为担心宫内组织物 未清除干净而反复吸刮宫腔，这很有可能增加了宫腔粘连 的发生概率，进而导致患者月经量少、闭经，甚至在有生育计划时无法正常受孕。

在 B 超监视下行清宫手术，可以在保证宫腔内组织物清宫干净的前提下，尽可能少进行宫腔内操作，减少子宫内膜损伤，避免宫腔粘连、不孕等远期并发症的发生。 

总结

为保障超声引导质量，首先，超声医师应在宫腔操作前掌握宫内情况（建议留图，方便术后对比），并和临床医师沟通手术路径；接着，在清宫过程中及时告知临床医师此时操作路径，或深或浅；最后，对比术前及术后宫内情况，见内膜线清晰无异物占位后结束操作。

参考资料：

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