郝印卿评议银翘散方

医门传薪
郝印卿评议银翘散方

□ 周益新 山西省大同新建康医院 贺千里 李伟峰 山西大同大学

　　·银翘散是吴鞠通《温病条辨》开篇第一方，称为“辛凉平剂”。其原方、加减及其方后自注内容颇为繁富。

　　·郝印卿既肯定了吴鞠通制银翘散方与加减应用奥妙之处，亦指出了其论述众多谬误，有利于准确掌握银翘散之要义，更好地指导临床实践。

　　业师郝印卿（1942—2022）对温病学颇多涉略，卓有体会。银翘散是吴鞠通《温病条辨》开篇第一方，称为“辛凉平剂”。其原方、加减及其方后自注内容颇为繁富。郝印卿认为吴氏所注，论述该方立法、配伍煎服法、寒温证治异同、评骘前贤学术得失等内容，有珠玉，亦有瑕疵，值得深入分析，以有效指导临证实践。兹将其对银翘散的认识阐述如下，以飨读者。

方义精辟 可师可法

　　银翘散方深合《内经》温热病治法大旨

　　银翘散的立方之旨，吴鞠通言：“本方谨遵《内经》'风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘。热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦’之训。”郝印卿认为，吴鞠通“方论”明言银翘散制方谨遵经旨，颇得妙义。方以薄荷、牛蒡子辛凉，清疏宣散风温热邪；银花、连翘、竹叶苦寒，芦根甘寒，直接清解温热而保津液；桔梗、生甘草辛苦，清热利咽。最妙处考虑到性凉辛散药一般发散力量都比较缓弱，故又加入芥穗、淡豆豉两味辛温药补其不逮。如此相伍，寒凉得辛温，自无凉遏之弊；辛温得寒凉，亦无温燥助热、过汗伤阴、开门揖盗之虞。全方共奏轻可去实之功，因称辛凉平剂。

　　煎服法遵李东垣而妙义纷陈

　　银翘散煎服法，吴鞠通自谓是本于“普济消毒饮时时轻扬法”。郝印卿对此进一步追踪，考普济消毒饮首见于元代罗天益辑录整理的《东垣试效方》：“每服称五钱，水二钱，煎至一钱，去滓，稍加热时时服之。”郝印卿高度赞赏了吴鞠通根据银翘散主治功用需要，将之发挥为妙义纷陈的“时时轻扬法”。其一是“香气大出，即取服，勿过煮”，用意是只取诸药轻清之气，弃其重浊之味，达到“治上焦如羽，非轻不举”之效。其二是“病重者，约二时一服，日三服，夜一服。轻者，三时一服，日二服，夜一服。病不解者，作再服。”其认为药物之性轻扬，则作用时间不绵长，因此需要借助频服使药力接续，方能保证疗效。

　　笔者体会，吴鞠通的短煎频服法，施之于外感急性热病，确可取效迅速，可师可法。另外，现代改变剂型，将银翘散制成丸，亦违背了“时时轻扬法”的服法，作用大打折扣。对此，国医大师张学文说：“本症用丸药（特别是蜜丸），其作用远不如汤剂。有时往往按说明增加一倍量，疗效仍不理想，究其原因，一方面可能由于制药时蒸熬太过，其轻清辛散之力锐减，另一方面加蜜为丸，甘缓制约其疏散之性，这与吴鞠通制方原旨及煎服方法大相径庭。”（《当代名医临证精华·温病专辑》）

　　设法防温病传变，颇具苦心

　　叶天士在《温热论》中指出“温病则热变最速”。银翘散虽是针对风温初起证创制，但吴鞠通在方后又详列七项加减，多方设法御变，以供后学采择，灵活化裁，以应对病情的各种复杂变化。郝印卿对此深有体会，并妙语点评：1.胸膈满闷，是夹有湿邪，加藿香、郁金芳香化浊宣透，防其湿热相合，酿痰蒙蔽心包。此“护膻中也”，是防患于未然。2.温热病多发生在阴虚不足之体，而温热之邪又最喜伤阴，口渴是阴津虚耗之兆，加甘酸微苦的天花粉养阴生津，是救其萌芽。3.项肿咽痛乃邪热炽盛，加马勃、元参辛甘寒，增强桔、甘清热利咽，是增兵救援薄弱环节。4.血热上溢，灼伤鼻窍络脉而衄，减芥穗、豆豉辛温，恐其助邪使热势披猖；加白茅根、侧柏炭、栀子炭甘苦寒涩，凉血止血，是横江断流，截断病势发展。5.肺失清肃，上逆而咳者，加杏仁苦涩降逆，是调其本脏、伏其所主。6.热渐入里，病犹在肺，伤津劫液。肺为水之上源，下游已见小便短，色黄赤，先加生地、麦冬甘寒生津以救之；若仍遏制不住病情，再加知母、黄芩、栀子苦寒，合化阴气，治热淫所胜，挽其颓败。

游谈无根 不足为法

　　但吴鞠通对银翘散方论的阐述，亦有为文不谨，语涉疏漏之处，郝印卿认为应该辨正求是，避免误人，并列举其游谈无根、不足为法之处有四：

　　征引前贤文献态度不够严谨

　　著书立说，自然不免征引前人文献，作为自己立论的根据，证明个人学术观点渊源有自。郝印卿强调，征引文献时必须持忠实治学态度，实事求是，以便于他人覆案。而吴鞠通《温病条辨》银翘散方自注中征引了前人有关文献资料，但其学术态度却不够严谨，颇多错讹，大失原貌，前人多有指谪。例如：其言“按仲景《伤寒论》原文：'太阳病，但恶热，不恶寒，而渴者，名曰温病，桂枝汤主之’。”因《伤寒论》中并无此文，亦无此旨，前人对此抨击颇烈。又如其批驳吴又可三消饮一方用药不当，凭空在方中添上芒硝，然后坐罪于吴又可。其文云：“其三消饮中加入大黄、芒硝，唯邪入阳明，气体稍壮者，幸得以下而解，或战汗而解。然往往成弱证，虚甚则死矣。”经核校《温疫论》原书，三消饮原方及加减法中均无加芒硝，同代医家叶霖即斥其“责非其责，殊属梦梦”。

　　郝印卿更指出吴鞠通所云本方“又宗喻嘉言芳香逐秽之说，用东垣清心凉膈散……”，是妄援喻嘉言芳香逐秽说与李东垣清心凉膈散法，为自己创制银翘散装点门楣。考喻嘉言芳香逐秽说出自《尚论篇·详论温疫以破惑》中，原文为：“未病前，预饮芳香正气药，则邪不能入，此为上也。邪既入，急以逐秽为第一义。”喻嘉言原文中并未具体说明当用何方何药，但寻常芳香逐秽（又称芳香辟秽）大致都是用藿香、佩兰、紫苏、白蔻仁、石菖蒲、白芷等，若以之和银翘散中方药对勘，毫不沾边。故郝印卿认为吴鞠通此处援引喻嘉言芳香逐秽说，只不过是为证明自己创制银翘散学有所本而已。至如清心凉膈散，遍考李东垣著作，未能查出。郝印卿治学严谨，不放过任何一个疑点，遂搜讨各种医著，发现王孟英《温热经纬·方论·五十二》有“清心凉膈散”，但上未冠“东垣”二字，其云：“清心凉膈散（一名桔梗汤）即凉膈散去硝黄加桔梗。”《温热经纬》刊行于1852年，《温病条辨》刊行于1813年，当然不可能是吴鞠通以上说法之所本。遗憾的是王孟英也未具体说明该方来源。郝印卿又根据王孟英所论上溯寻源，发现明代刘纯《玉机微义·卷二十七·喉痹》录有“拔萃桔梗汤”一方，药物也正是凉膈散（《太平惠民和剂局方》）去硝黄加桔梗。其云：“拔萃桔梗汤，治热肿喉搏，桔梗、甘草、连翅、栀子、薄荷、黄芩，上为㕮咀，入竹叶煎。”《拔萃》即元代杜思敬辑刊《济生拔萃》医学丛书之简称，顺此线索续考，终于在元代王好古《此事难知·卷上·加减凉膈退六经热》中查出：“易老法：凉膈散减大黄、芒硝加桔梗。同为舟楫之剂，浮而上之，治胸膈中与六经热。”王好古曾师李东垣，故其《此事难知》又名《东垣先生此事难知》，因而凉膈散去硝黄加桔梗渐被后世医家讹传作“东垣凉膈散”，方又见于《景岳全书·卷六十三·痘疹诠古方》中。

　　一个方名的称谓虽然无关宏旨，但郝印卿这种勇于探求真知的治学精神确值提倡和效法。他说：“吴氏自注将该方称东垣清心凉膈散，是别有所本还是自己杜撰？因资料不足，今尚无法断定。但这种轻率粗疏的学风，竟使历来评注《温病条辨》医家，对银翘散创制来路不能真正明其底里，以致无法对该方进一步作出中肯公允评价，不能不说是一缺憾。”

　　“温病自口鼻吸受而生”说法片面

　　吴鞠通在银翘散方论中为了证明“温病忌汗，汗之不唯不解，反生他患”，提出“病自口鼻吸受而生，徒发其表亦无益也”。其在《温病条辨》中焦篇进一步提出了“温病由口鼻而入，鼻气通于肺……始上焦，终下焦”“伤寒由毛窍而入，温病由口鼻而入”。欲从传染途径的不同来区别伤寒和温病。这个论点发轫于吴又可《温疫论》，至吴鞠通而益以发挥，遂成定论。

郝印卿认为这一立说与临床事实不符，伤寒之邪可从口鼻而入，温热之邪亦可以从皮毛而入。强行人为地限定其传变途径，是不符合临床实际的，必然存在着不够全面的缺陷。因此自《温病条辨》问世后，就受到后世医家不断非议和抨击。如清代章虚谷《医门棒喝初集·评〈温病条辨〉》云：“盖风温为轻清之气，从皮毛、口鼻而入。”清末民初王松如《温病正宗》云：“按伤寒从毛窍而入，温病从口鼻而入，二语世莫不奉为定案矣。其实，二者亦皆互有，而总以毛窍入者为多。南人中焦湿热素盛，一感温邪，即表里合一，遂似全从口鼻而入，亦不察之甚也。”中医学家万友生《寒温统一论》也说：“强分伤寒从毛窍而入，温病从口鼻而入，则是不够全面的。”因此郝印卿明确地指出：“吴氏对寒温侵犯人体途径强行硬派，界划为二。证之临床，不合实情；衡之于理，经不住推敲，难以为法。”

　　温病“病在手经”语属夸诞

　　吴鞠通为了证明“温病忌汗”，又提出“盖病在手经，徒伤足太阳无益”作为证据。郝印卿持其此论和书中上焦篇第一、二条对勘。第一条曰：“温病者，有风温，有温热，有温疫，有温毒，有暑温，有湿温，有秋燥，有温疟。”第二条曰：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”“病在手经”显然是把九种温病都囊括在内了，从而也就错误地引申扩大了银翘散的主治病证范围。王孟英《温热经纬》责备云：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。嘻！岂其未读《内经》耶？伏气为病，自内而发。唯冬春风温、夏暍、秋燥皆始于上焦。若此等界限不清，而强欲划界以限病，未免动手即错矣。夫温热究三焦者，非谓病必上焦始，而渐及于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之。胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之。暑邪挟湿者，亦犯中焦。又暑病属火，而心为火脏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也。”叶霖《评注温病条辨》更加严厉指出：“凡病温者，始于上焦，在手太阴，赅第一节之九种温病，皆当从手太阴治。真属医道罪人。”又云：“风温、温热、温疫、温毒、冬温初起，皆在手太阴乎？如此牵混，已属荒谬。”因此郝印卿认为，吴鞠通“病在手经”立说，非但不能正确阐明寒温异治原因，反而将九种温病病在何经何脏、银翘散主治何种病证都混淆了。

　　混温病瘟疫为一谈，误导后人

　　吴鞠通为突出银翘散是治温病初起之不二法门，不惜在自注中花费大段笔墨，驳议陶节庵、吴又可、喻嘉言、张路玉“用伤寒治法治温病之大错”。其中对吴又可所创达原饮贬斥尤甚，言吴又可“学未精纯，未足为法。至喻氏、张氏多以伤寒三阴经法治温病，其说亦非”，并主张以“纯然清肃上焦，不犯中下”的银翘散来替代达原饮。郝印卿认为，吴鞠通以其大段文字睥睨前贤，实则是他混温病、瘟疫概念治法为一谈。吴又可治温疫初起，邪伏募原而见脉数、发热、舌苔满布如积粉、胸闷等症，主以达原饮，并无不妥。并指出前贤对此多有精辟的论述，如章虚谷认为，温瘟有异，病机不同，一者邪犯肺卫，一则邪伏募原，治疗迥异。叶霖《评注温病条辨》亦说：“至于疫证，更不可与温热同治，当从吴又可、余师愚两家为正鹄。”郝印卿赞同章、叶之说，言：“吴鞠通混温病、瘟疫为一谈，可成定谳。我们无法也不必再为其开脱。如陆士谔《增评温病条辨》引沈辛甫语说'鞠通混疫与温，实为无识’。”

　　从临床实际来看，外感热病，不论是温病还是瘟疫，初起发病，首先犯肺者有之，直犯募原者有之，病起中焦者有之，不可概认为始于上焦，在手太阴，从肺论治。如果见到白苔满布如积粉、胸膈闷、发热等脉证，用达原饮比银翘散有效。而吴鞠通所论，实有误导后人之嫌，因其不仅在理论上倡导，而且如此实践于临证。笔者阅览《吴鞠通医案·卷一·湿温》所载原文，发现本证显系湿温病邪阻募原，但观吴鞠通首诊所用药，乃是银翘散去竹叶加藿香叶、郁金、杏仁三味。其加减变化亦墨守银翘散加减原法：“胸膈闷者，加藿香三钱、郁金三钱，护膻中。”“咳者，加杏仁利肺气。”二诊时增加化邪法，去掉生甘草、牛蒡子、薄荷三味，加入青蒿、郁金化湿清热。三诊不得不改弦易辙，“议从湿温论治，用苦辛寒法”，勉从中焦论治，去豆豉、荆芥穗、桔梗、青蒿，加藿香、白蔻仁、茅术芳香化浊、燥湿理气，黄芩、黄连苦泄清热。但拘于温病“治上犯中，治中犯下”之戒和“凡病温者，始于上焦，在手太阴”“治上焦如羽，非轻不举”的原则，药法上始终不废银翘，胶柱鼓瑟，其效果自然可想而知。而吴鞠通不反省其辨证不精，用药不确，却归咎于“至重之温病”。至重之温病，用至轻之剂，病重药轻，难期病愈。不若投之达原饮，直抵募原，疏利透达，俾湿开热透。

　　实际上吴鞠通亦知银翘散用于邪伏募原之类的疾病，效果并不理想，其在银翘散方解中即说“今人亦间有用辛凉法者，多不见效，盖病大药轻之故。一见不效，遂改弦易辙，转去转远，即不更张，缓缓延至数日后，必成中下焦证矣。”

　　总之，郝印卿对银翘散的论述较为客观，既肯定了吴鞠通制方与加减应用奥妙之处，亦指出了其论述众多谬误，如此实事求是的分析，去芜取精，明辨其暇瑜而不可盲从，方有利于准确掌握银翘散之要义，更好地指导临床实践。