失眠医案一则

今年1月25日，【大家中医】平台上一位75岁阿姨找我看病。

 

主诉：长期睡眠不好。近来凌晨2、3点燥热，出毛毛汗，口干，约一小时后缓解。

 

望诊：舌红，中央暗，左右两侧有瘀斑，舌尖有红点；中后部苔厚。舌下络脉黑。

 

既往病史：2012年心脏支架2支，目前心脏无不适。血压正常。

 

喜饮温热水、口苦、晨起口苦、胃口一般、反酸、口气、胃胀满、食后困倦、腰痛、易忘事。

大便一天一次、粪球状、很臭；小便正常。

入睡困难、周期性失眠、夜醒常在1-3点、有时梦多、容易盗汗。

 

 

不寐的证型有五种，依虚实分：

实证有①肝郁化火、②痰热内扰，

虚证有③阴虚火旺、④心脾两虚、⑤心胆气虚

治疗轻重原则

主诉+新病 (盗汗、失眠)

>久病 (长期失眠、 口苦)

>其它 （心脏支架）

对应证型

阴虚火旺证

>痰热内扰

>心胆气虚 心脾两虚

望、问两诊合参

舌红

>苔厚

>瘀斑、红点

对应方药

当归六黄汤

>半夏秫米汤

>茯苓.茯神. 夜交藤.合欢皮

（阿姨的肝胆脾胃、气滞血瘀，以后再调理。）

 

处方：

当归6，生地黄10，熟地黄15，生黄芪15，黄芩10，黄柏10，黄连6，

茯苓15，茯神15，夜交藤15，合欢皮15，

清半夏6，胆南星10，白芥子15

七副代煎出21袋，午饭后、晚饭后、睡前一小时各喝一袋

 

当归六黄汤

主治：阴虚有火，盗汗发热。

 

盗汗的解释：

汗者心之阳，寝者肾之阴，阴虚睡熟，卫外之阳，乘虚陷入阴中，表液失其固卫，故濈濈然汗出，觉则阳气复而汗止矣。

 

当归六黄的方义：

盗汗由于阴虚，当归、二地所以滋阴。

汗由火扰，黄芩、连、柏所以泻火。

汗由腠理不固，倍用黄芪所以固表。

 

黄帝内经半夏秫米汤关于【目不瞑】的解释：

《灵枢 邪客》第七十一：

今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳则不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。

 

几个“走心”的药物：

茯苓，宁心益气，定魂安魄。

茯神，同茯苓。

夜交藤，止虚汗，安神催眠。

合欢皮，安五脏，利心志，令人欢乐无忧。

【酸枣仁】是补心气的好药，本来方子该用酸枣仁的，但是，实在太贵了。 所以就用茯苓.茯神.夜交藤.合欢皮代替了。 若是这个方子只用酸枣仁而不用另外四味药，建议酸枣仁用30克。 【清半夏6，胆南星10，白芥子15】 也是这个原因，半夏太贵了。 有次问杨桢老师（其实我心里已有答案了）：“老师，半夏好贵，有没有替代药材？” 杨老师回：“没有。” 虽然患者舌苔厚，体内有痰湿，但因为阴虚，所以半夏也不好用大剂量。 以后把脾胃健运起来，自然痰湿就减少，而且津液的分布也会到达全身每处。

 

1月25日的七副药之后，阿姨就没消息了。

直到4月12日，又睡不好了，来复诊。

我问“怎么断这么久？”

她回答：过年前服药后好些，盗汗少些，睡得安稳些，因过年期间不想服药，也就没继续看。

PS：服药期间没有腹泻。

 

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