65 厥逆證厥陰病我們上次談了厥陰病的寒熱錯雜證，其中烏梅丸的適應證，乾薑黃芩黃連人參湯的適應證，是我們應當掌握的重點。我們也談了厥陰的厥熱勝複證，所謂厥熱勝複證是從臨床症狀上來看，發熱和厥冷、下利交替發生，發熱提示陽氣佔優勢，厥冷和下利提示陽氣衰退。在厥陰病篇，就以厥利和發熱天數多少的對比，來判斷這個病人是陽氣佔優勢呢，還是陽氣衰退佔優勢。以此來判斷這個病是往好的方面轉化，還是往壞的方面轉化。我們上次課最後也談到了，這到底是一個什麼病證？到今天還沒有一個定論。留給大家今後去做研究。 現在我們講新課。談厥逆證的證治。我們在厥陰病篇開頭時曾說過，趙開美翻刻宋版《傷寒論》，辨厥陰病脈證並治這個題目下，曾經附了“厥利嘔噦附”，因此在厥陰病篇就有一組以手腳發涼為主證的這樣一組證候。“厥”在《傷寒論》中，如果是指症狀，它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多種多樣。或者是陰精、或者是陽氣的不足，四末失溫，四末失養，可以造成手足厥冷。或者是病理產物的阻滯，使陰陽氣不能運行於手足，也可以造成手足厥冷。或者是氣機疏泄的失調，陽氣被鬱在體而不能外達，也可以造成手足厥冷。 所以厥陰病篇337條，“凡厥者， 陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”我們可以把這句話看成是厥證的提綱。講義197頁，原文337條。 所謂陰陽氣不相順接，它應當是一種病理的異常的變化。正常的情況下，就應當是陰陽氣相順接。關於陰陽氣相順接，這麼一個籠統的話，注家有許多不同的解釋，實際上是一個非常簡單的概念。人體的陰血和陽氣運行周身，在外溫養和營養四肢末梢，在裡溫養和營養五臟六腑。陰精和陽氣運行周身，如環無端，這就叫陰陽氣相順接。就像一個圓環，哪個是開始，哪個是終結，區別不出來。陽氣也是這樣運行，陰血、陰精也是這樣運行。這樣的正常運行就叫陰陽氣相順接。 那麼什麼叫陰陽氣不相順接？實際上剛才我們已經做了解釋，不管是什麼樣的原因，或者是陰精、陽氣的不足，或者是病理產物的阻滯，或者是氣機的鬱遏，使陰精、陰血或者陽氣不能外達手足，就會造成手腳發涼，這就形成了厥證。所以陰陽氣不相順接，可以看成是導致厥證的總的病機。 作為一個厥，它的症狀表現是什麼？《傷寒論》中的厥，作為一個臨床症狀，就是指手腳發冷。“手足逆冷者是也”。《黃帝內經》裡，厥有時候是指手足厥冷，有時候是指暈厥，像氣厥、煎厥、薄厥，那就是一時的意識的喪失，昏厥。而《傷寒論》中的厥，就是指手足厥冷，不包括昏厥在內。 所以我們可以把337條當做是厥證的總病機，或者把它ㄉ當成厥證的提綱。這條文是我們要求大家背的一百多條文之一。 下面具體的討論常見的厥證。首先是熱厥，熱厥的基本病機是什麼？是熱邪內伏，使陽氣內鬱而不能外達。因為它是熱邪內伏，使陽氣內鬱而不能外達，它的病因是熱邪，所以把它叫做熱厥。我們診斷熱厥的時候，怎麼判斷這個厥是厥冷是熱厥？ 335條：“傷寒一二日，至四五日，厥者，必發熱，前熱者，後必厥。厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。”這一條就提供了診斷熱厥的依據。要診斷熱厥的話，應當 (1)先熱後厥，(2) 見厥而熱不退。這個病先有發熱，提示了這是個熱證。隨後熱邪內閉，熱邪內鬱，使陽氣內鬱而不能外達。出現了手腳發涼。但是這時候發熱仍然是持續存在。見厥而熱不退，從病史上來看，這種厥才是熱厥。為什麼我們要這樣來分析？大家想一想，那個陰盛格陽證，有沒有手足厥冷？有。“下利清穀，自利而渴，畏寒蜷臥，四肢厥逆”，這是陽衰陰盛證。等發展到陰盛格陽的時候，有身熱反不惡寒，有身熱，這時候畏寒蜷臥雖然沒有了，但是下利清穀，自利而渴，手足厥冷的症狀仍然存在。這個獗我們把它叫做什麼呢？叫做寒厥，所以寒厥發展到最後，出現陰盛格陽的時候，病人有厥冷，有發熱；而熱厥，這個病人有厥冷，有發熱，那你在臨床上怎麼判斷是寒厥還是熱厥，這必須從病史來判斷。如果這個人是先厥後熱，我們反過來，見熱而下利清穀不止，這是寒厥的陰盛格陽。所以判斷熱厥和寒厥這兩個證候，一個是真寒，一個是真熱，那你要判斷錯的話，用藥那是南轅北轍，必然造成不良後果。所以我們診斷熱厥的時候，它應當先有熱證，隨後發展到熱邪內閉而見到厥，雖然見到厥冷了，但是仍然是高熱不退，這才是診斷熱厥的指徵，而且也是和寒厥相鑒別的。這是診斷熱厥的第一個指標。 第二個指標是“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”，也就是說，對於熱厥來說，厥冷的程度和熱邪內閉、熱邪內伏的程度是成正比的。熱厥手腳越涼，說明他熱厥內閉的程度也越重。熱厥證，今天我們在臨床上見於什麼證候？兒童比較多見。因為兒童的神經調節功能比較差，一發熱就容易導致熱邪內鬱，熱邪內閉，出現手腳發涼，對於成年人來說，出現熱厥，病情常常比較重。比方說，感染中毒性休克早期的病人，休克的病人周圍循環不良，手腳必然是冷的、涼的，原來有一個感染、有發燒，後來出現了手腳發涼，做為一個臨床醫生來說，就要高度警惕，感染中毒性休克的發生。所以對成年人見到熱厥，病情相對來說就比較重一些。 熱厥，裡熱沒有成實的，在治療上用清法，熱厥，裡熱已經成實的，當然是用下法。用清法用哪個方子？下面我們學習350條的時候會提到，現在335條說，“厥應下之”，那是指的熱厥裡熱已經成實的，可以瀉下。我想請問大家，瀉下用哪個方子合適一些？有說承氣湯的，有說大柴胡湯的，哪個更合適？應當說熱厥有熱邪內閉、氣機失調的問題，又有實熱閉滯於體內的問題，所以大柴胡湯相對來說更為合適。因為大柴胡湯既可以清泄在裡的實熱邪氣，又有柴胡湯的疏通氣鬱，因為對於熱厥用大柴胡湯是最合適的，最恰當的。 所以有人遇到感染中毒性休克前期的病人，有高燒，有周圍循環不良的傾向，就是還沒有發生休克，休克前期的一些表現時，就及早的用大柴胡湯。有人居然說，大柴胡湯有抗感染中毒性休克的作用。我們今天雖然不能這麼來說，但是它對熱邪有內閉的傾向，已經出現手腳發涼的時候，用大柴胡湯，特別是裡熱已經成實的，用大柴胡湯應當有很好的療效。 '而反發汗者，必口傷爛赤' ，一個熱厥的病人，你見到發熱，不要想到只有發汗才能退熱，如果你見到發熱，想用發汗的方式來退這種熱，而誤用辛溫發汗法的話，那不就是以熱助熱嗎？特別是裡熱已經成實的，你又用辛散的藥，藥傷津液，用辛溫的藥，藥助裡熱，裡熱上攻，就出現了口傷爛赤，口腔潰瘍等等，這樣的火熱上炎的病變。 這一條提示了診斷熱厥的兩條指徵：(1)先熱後厥，見厥而熱不退。(2) 厥和熱的程度是成正比的。手腳越涼，熱邪內閉也越嚴重。對於熱厥的治療，提出來，裡熱已經成實的，可以用下法，而禁用發汗。 看 339條：“傷寒，熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩燥。數日，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其後必便血 。” “傷寒，熱少微厥'，這是個熱厥的非常輕的證候，只是一個熱鬱在體內。熱也不多，厥也不重，指頭寒，就是手腳末梢，稍稍涼一涼，默默不欲飲食，這是氣機鬱結的表現。既然這一條是放在厥陰病篇來講，這顯然是肝氣內鬱，情志不爽，默默不欲飲食，這個症狀我們在少陽病篇遇到過。肝和膽都是主疏泄的，肝膽疏泄的功能，能調暢人的情志，能促進脾胃的消化。現在熱鬱厥陰、肝氣內鬱、情志不爽，所以有心中不爽快的感覺，這個默默，我是講它是心中不爽快的一種感覺，病人主訴：大夫，我老高興不起來，心裡頭不痛快，或心裡有種委屈的感覺，這正是厥陰肝氣鬱結，情志不爽的表現。那個“不欲飲食”，在這裡是肝氣鬱結、胃氣失和的表現。人的情志對消化系統機能的影響是非常明顯的，甚至是立竿見影的。把飯都擺在桌子上，從菜來看，色香味俱全，正要吃的時候，突然有人送來一封信，說你最喜歡的人，他出了車禍，琢磨琢磨你這頓飯還吃不吃了？所以精神情志對飲食的影響，肝膽之氣鬱結對脾胃的影響，都是立竿見影，非常明顯的。 少陽病有默默不欲飲食， 厥陰氣鬱、陽鬱，也有默默不欲飲食，可見厥陰與少陽在某些證候上是非常相類似的。少陽有邪，可以有往來寒熱，厥陰有邪，可以有厥熱勝復，往來寒熱是寒時不熱，熱時不寒，寒熱交作，發無定時。在一天之中，反復發作多少次；而厥陰的厥熱勝復，是熱幾天，冷幾天，冷幾天，熱幾天，仍然是寒熱交替，只不過它是以幾天為一個周期。所以厥陰和少陽在許多地方，它的臨床表現有相類似的地方。 這個煩躁是鬱熱擾心的表現， 因此這是一個熱鬱體內，肝失疏泄，陽氣不能外達造成的一個熱厥。 只不過這是熱厥的輕證。僅僅是手指頭涼一點，這個輕證，它可以自愈，也可以發生新的變化，“數日”，過了幾天，小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。從小便利，色白來看，原來應該是小便短赤，因為它裡有熱鬱呀，裡有熱鬱、熱傷津液，他有小便短赤。現在由小便短赤的熱像變成小便白，小便正常了，那這是熱邪已經得到疏達，已經得到排泄的一種表現，已經得到解除的一種表現。由默默不欲飲食變成了欲得食，這是肝氣已經疏達，胃氣已經調和的一種特徵。所以這是病要好了，那你就不要再用藥物來治療了。若厥而嘔，r厥是陽氣內鬱加重的表現，因為由指頭寒變成手足厥冷，厥冷的程度加重了，這個嘔是熱鬱，肝熱犯胃的表現由默默不欲飲食，那個就是食欲不好，現在乾脆變成了肝熱犯胃，胃氣上逆的嘔吐，這是熱鬱更加嚴重的表現。胸脅煩滿，這是肝經氣鬱的特徵，因為肝經也是過胸脅的。你看少陽經也邪，有胸脅苦滿，足厥陰坍經有邪，有胸脅煩滿，其後必便血 。由於熱鬱體內，肝經鬱熱下迫大腸，就可能出現大便膿血的臨床表現。一旦出現大便膿血 ，那我們用什麼方子來治療呢？可以考慮用白頭翁湯來治療。我們後面將會提到白頭翁湯。這是熱厥輕證的兩種轉歸，一種是自己好了，一種是加重了。 下面看350條，傷寒，脈滑而厥者，裡有熱，白虎湯主之。一個外感病，脈滑，這是裡熱的表現，有裡熱又出現了手足厥冷，這正是熱厥的特徵，是熱邪內伏，熱邪內鬱，使陽氣鬱而不能外達，從脈滑來看，這個 熱還沒有和有形的病理產物相結。也就是說這個裡熱沒有成實，我們這個實呀，不是指的《內經》所說的“邪氣盛則實”的實，而是指的有形的病理產物，痰、飲、水、濕、瘀血、食積、蟲積等等。這些有形的病理產物，《傷寒論》中把它叫做實，所以這個脈滑提示了熱邪沒有和有形的病理產物相結，因為它不是脈沉實。既然是裡熱，就用白虎湯來辛寒折熱，來清熱。這是用白虎湯來治療熱厥。我們學這一條，要注意和陽明病篇的白虎湯適應證的另外一條相聯繫。在陽明病篇曾經提到，傷寒，脈浮滑，此表無寒，裡有熱，白虎湯主之。這個此表無寒，裡有熱，是我們根據張紹祖的桂林古本《傷蘭雜病論》改的。在《傷寒論》中的白虎湯適應證，它的脈像就在這兩條中，一個是脈 浮滑，一個是脈滑。所以《傷寒論》中，白虎湯適應證的脈像，沒有脈洪大。這是我們在講陽明病篇的時候，就已經提到的。 好了，熱厥我們就已經談完了。從原文涉及到的熱厥的症狀來看，熱邪內鬱，熱邪內閉，顯然也涉及到了肝氣的內鬱，因為他有默默不欲飲食，有胸脅煩滿，有厥而嘔，顯然也涉及到了肝氣的內鬱。肝氣的內鬱，也涉及到了肝氣的犯胃，也涉及到氣鬱之後的情緒不爽。這也體現了厥陰病在情志上的聯繫，厥陰病影響了消化系統機能的臨床特徵。 下面看寒厥，寒厥的證候，實際上我們在少陰病篇都談了，應當說寒邪它不是厥陰病，它是少陰病，是少陰陽衰，四末失溫。 353條，“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”，大汗出，是腎陽虛。陽不攝陰，熱不去，是陰盛格陽。內拘急，是腹中疼痛，四肢疼，這個都明白，裡面有肚子疼，外面有四肢疼，這是陽虛寒凝所造成的。陽虛寒凝，寒主凝滯，氣血澀滯不利，它就出現疼痛，在裡面有腹中拘急疼痛，在外面有四肢疼痛，又下利厥逆而惡寒者，這個下利是我們多次說過的下利清，它的病機就是腎陽虛衰，火不暖土，腐熟無權。這個厥逆顯然就是我們剛才所說的，少陰陽衰，四末失溫，正因為它是陽衰寒盛所造成的厥冷，所以我們把它叫做寒厥。用四逆湯來治療。這些症狀我們在講少陰病的陽衰陰盛証給大家歸納的時候，都歸納進去了。 353條，“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之” ，這個大汗，還是陽不攝陰，大下利這還是腎陽虛衰，火不暖土，出現了下利清穀，完穀不化的臨床表現。這個厥冷，其實都知道腎陽虛衰，四末失溫，當然用四逆湯來治療。 所以353, 354條，這都是寒厥，往下看寒厥的條文。嚴格的說，下面的351條，我們把它叫做血虛寒厥，講義第200頁，“手足厥寒。脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。” 所謂手足厥寒，就是手腳偏涼，那麼這個手腳涼，是由於陽虛呢？還是屬於血虛呢？看脈象。脈細欲絕，細者，小也，細如髮絲，這提示了陰血不足，脈道不能充盈，肝是藏血的，這一條又放到了厥陰病篇來討論，所以一般認為這是肝血不足，四末失養，我們在討論厥的總病機的時候，談到陰陽氣不相順接便為厥，陰是包括陰精，包括陰血，陽是指的陽氣，陽氣不能運行於四末，也會手腳發涼，陰血不能運行於四末，也會手腳發涼，血虛的病人，四末失養的病人，也會手腳發涼。既然是血虛寒厥，在治療上就應當養血散寒，溫通經脈，用當歸四逆湯。 我們在臨床用當歸四逆湯的時候，要抓三個主証： 當歸四逆湯的藥物組成， 它是桂枝湯去掉生薑，加上通草、細辛、當歸三個藥。桂枝湯本身是一個疏通經脈的，加上當歸來養血，加上通草來通絡，加上細辛來散寒。我在這裡需要特別說明，通草這個藥，它實際上是木通，《傷寒論》中的通草，漢代所說的通草指的是木通。但是我們今天在這樣一個血虛有寒，末梢發涼的這種證候中，我們用木通顯然是不合適的。更何況北方藥店中的木通都是關木通，那我們更在使用上要有所忌諱，所以我們在用當歸四逆湯證的時候，都不用木通，要取它養血通經的效果，我們選什麼呢？選雞血藤，不用木通。我的習慣是用雞血藤，不用木通，既養血有通經，而且量不要太少，一般用都用30克。 我們抓住血虛、冷、痛這樣三個關鍵，比方說凍瘡，手腳到深秋就開始長凍瘡，你用當歸四逆湯口服，用藥渣子煮水給他泡洗手腳，只要凍瘡沒有破潰，那就改善微循環的機能，非常好。許多人吃完了之後，他就覺得身上暖烘烘的，手腳自己就轉熱了。對改善周圍末梢循環的這種療效，是非常明顯的。 我後來用這個方子治療雷諾氏綜合證。雷諾氏綜合證是肢賭端動脈痙攣症，一受涼風吹，一沾涼水，末梢動脈痙攣，末梢青紫疼痛。冷、痛有了，如果病人再有血虛的指徵，那你用當歸四逆湯，有一定的療效。這個病很難治，我只是說有一定的療效。不像治療凍瘡效果那麼好。 治療痛經，少腹冷痛，你看，少腹部是肝經所過的部位，痛經少腹冷痛，如果又伴有血虛，當歸四逆湯和其他的養血通經的藥物合用，也有一定的療效。 治療男性的疝氣痛，少腹部墜痛， 受寒了加重，或者少腹冷痛， 這也是肝經所過的部位，少腹部這也是肝經所過的部位，也可以用當歸四逆湯，配合天台烏藥散這類的方子，也有一定的療效，所以當歸四逆湯治療寫虛經寒，在臨床症狀你抓三點，有冷、有痛、有血虛，你就可以用，是肝經循行部位的也可以用，不是肝經循行部位的也可以用，是個很好的方子。 352條：“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生薑湯” ，這裡所說的內，應當是和我們剛才所談到的351條的外相對而言，因此我們把血虛寒厥，351條，因為它是在厥陰病篇裡叫血虛經寒，哪一經有寒？竿經有寒。內有久寒是指的肝臟有久寒，肝臟有沉寒痼冷，肝有寒，肝寒就會犯胃，肝寒犯胃就會出現嘔吐，肝寒的臨床表現是什麼，後面我們講吳茱萸湯適應證的時候就會提到。我們在這裡不多做介紹，就是說內有久寒，在經寒的基礎上，臟有寒，這就是經臟兩寒。厥陰經臟兩寒。那我們用什麼方子來治療？經寒的用當歸四逆湯，臟寒的用吳茱萸湯，經臟兩寒，我們就把了個方子結合起來，這就叫當歸四逆加吳茱萸生薑湯。就是在當歸四逆的基礎上加吳茱萸和生薑兩味藥，這就可以了。就能夠起到經臟同溫的作用。 當歸四逆加吳茱萸生薑湯，在服藥的方法上有一點特別，“上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，溫分五服。”首先說，這個方子要分五次吃，我們以前的方子，不是分三次，就是分兩次，很少有分五次的。你看這方子分了五次吃。所以每次的量就顯然不是太多。其次要注意這個方子需要用清酒，就是清純的陳米酒，和水，每樣都是六升，1200毫升，共同來煮這個藥，以增強溫經通陽復脈的效果。 在《商寒論》中，有兩個方子用到了清酒來煮藥，一個是炙甘草湯，也叫復脈湯，一個是當歸四逆加吳茱萸生薑湯。它們用清酒煮藥，共同的一個作用─益氣血、通陽氣、通經脈，這是共同的作用。而在炙甘草湯裡頭，用清酒來有行藥滯的作用。因為炙甘草湯中用了那麼多養陰的、滋膩的藥：熟地、麥冬、阿膠等等。所以用清酒除了通陽續脈之外，還有行藥滯，以免使這些養陰藥滯膩脾胃，它有行藥滯的作用。 我們今天沒有清酒， 其實在煮藥的時候，可以用少量的黃酒來代替，或者就直接用醪糟那個清水。醪糟那個液體，不要放米，來代替這個清酒。可以提高療效。 血虛寒厥和經臟兩寒的當歸四逆加吳茱萸生薑湯證我們就談完了。 下面還有340條是冷結膀胱關元致厥，這一條也應當歸屬於寒厥的範疇，'病者手足厥冷，言我不結胸' ，你看這個病人還非常懂得醫學，說我不是結胸證，手腳發涼，病人告訴你，大夫，我不是結胸證，也就是說，我這個疼痛不在胸脅，胸腔不疼，上腹部不疼，而是小腹滿痛，“小腹滿、按之痛”，不是上面的問題，而是小腹部，肝經所過的部位，小腹部脹滿，小腹部按之疼，所以張仲景說，“此冷結在膀胱關元也”，這是寒邪凝結在膀胱關元，是指的下焦、指的肝脈，寒邪凝結在肝脈，膀胱關元是泛指一個部位，這個證候，我們可以用灸法，比方說灸關元、灸氣海、灸中極，都是可以的。要用藥的話，當歸四逆湯是可以的，因為它是在肝經循行部位上所出現的冷，所出現的疼，可以用當歸四逆湯。這一條不是重要的，我們就把它放到這。可以看成是厥陰經中寒凝，厥陰經脈中的寒邪凝滯。 關於厥證的349條：“傷寒脈促，手足厥冷，可灸之” ，因為在《傷寒論》上，灸法常常用於虛寒證，而這個證候又有手足厥逆，所以對這個脈促來說，注家一般認為這是個虛數無力的脈像。促就是快，是個虛數無力的脈像。它主陽虛，促脈主陽虛，我們在太陽病篇曾經提到過，“太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。因為他是胸滿，那提示了胸陽不振，心陽不足，所以在治療上用桂枝湯去掉芍藥，留下純辛甘化陽的藥物來溫振胸陽，溫振心陽，祛邪達表。所以那個脈促，就是脈快而無力的、陽虛的一種虛性的、代償性的脈促。我們在這裡遇到這個脈促，那就可以看成是一個陽虛的虛性的代償。當然對於陽虛的寒厥，可以用灸法。好，這一條也不是重點，我們了解就可以了。 其他的厥證，355條是痰阻胸陽致厥，這是瓜蒂散證。由於痰濁有形邪氣阻滯胸中，使胸陽不能外達，出現了手足厥冷。所以在治療上就用湧吐痰實的方法。用瓜蒂散。這個條文在《金匱要略》裡還會詳細講到，所以原文的每一個症狀的病機，我就不在這裡多說了。我們講義上的釋義也寫得非常清楚，留給大家自學。 356條，講的是水阻胃陽致厥。原文說“傷寒、厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥，不爾，水漬其胃，必作利也。”這是由於胃虛水停胃脘，中陽被阻，不能外達。其實人體的陽氣是循環周身，貫通一氣的，任何一個局部受到了阻滯，都會造成整體的陽企的運行失調。痰阻胸陽的，胸中陽氣不能外達，也就影響周身陽氣的運行，可以出現手腳發涼。水停胃脘，中陽被阻，整個陽氣的循環受到影響，它業會造成手腳發涼。所以我們把這種證候，叫做水阻胃陽致厥。因為水阻胃陽致厥的這個證候，它的臨床表現主要有這麼幾個特徵：第一個是心下悸，“傷寒厥而心下悸”。這是胃陽，胃中的陽氣，和水邪相搏的表現。胃陽和水邪相搏的表現，病人自己覺得上腹部在跳動，如果醫生推按他的上腹部的話，可以聽到振水聲。這個問題我在講五苓散證的時候曾經提到過。五苓散證是太陽蓄水，水蓄下焦。而胃虛水停中焦的證候，你推按他的上腹部可以聽到振水聲，就好像一個塑料口袋，裹著一口袋水一樣。手腳發涼、心下悸、上腹部有振水聲，對水停胃脘的證候來說，這是它的三個主證。 五苓散證是下焦蓄水， 現在我們講的是中焦停水，在《傷寒論》中，就要把中焦停水和下焦停水進行鑒別。鑒別的關鍵是：口不渴，這是中焦停水，小便利這是中焦停水。言外之意是說，五苓散證它有口渴，也消渴，也渴欲飲水，五苓散證它也小便不利。所以356條，應當和太陽病篇的73條、127條結合起來看。73條說“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之。”那就是以渴與不渴來區別中焦停水還是下焦停水。 治療中焦停水，用茯苓甘草湯，這張方子我們在太陽病篇已經學過了，就是苓桂薑甘湯，它是苓桂劑的一張方子。 這個方子重用生薑來溫胃化飲消水。這種病容易反復發作。其實我們這個胃負擔很重，我們每個人都有各種欲望，一會想吃點冷的，一會想吃點熱的，一會想吃點辣的，一會想吃點甜的，除了正頓飯之外，還吃許多零食，增加它的負擔，所以胃虛停水的證候，治療好了之後，常常容易復發。為什麼？就是控制不住我們這個嘴。所以我們治療這種病人，你就要告訴他，吃藥的同時，你要注意節制飲食，不要使胃的負擔加得太多，這樣才能鞏固療效。 關於厥陰病篇談到的厥證，主要涉及到熱厥、寒厥、血虛寒厥、痰阻胸陽致厥和水阻胃陽致厥。 下面也一個厥證的治療禁忌。330條：“諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。”這裡所?的諸四逆厥者，是那些諸多的虛寒厥證，不可以瀉下。虛家，對於虛證的病人，也是同樣的不可以瀉下。 347：“傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下，此亡血，下之死。” 現在一個外感病五六天，沒有出現結胸證，肚子是軟的， 脈虛，按之沒有力量，又出現了手腳發冷，這是怎麼回事？仲景說，此亡血，這是血虛所造成的。所以這裡描述的是個血虛的寒厥，血虛寒厥當然陽虛的寒厥不可下，血虛的寒厥也不可下。血虛寒厥怎麼治療？那就用當歸四逆湯。 這樣的話，我們把厥證就談完了。厥證可以有多種原因所造成，但是不管有什麼原因，不外乎是陰陽氣不相順接。 上述的厥證，熱厥、寒厥、血虛寒厥、水阻胃陽致厥、氣鬱作厥是我們必須掌握的。再加上厥證的提綱。這是我們必須掌握的。這些情況臨床多見。痰阻胸陽致厥，現在幾乎見不到，所以其他的是我們必須要掌握的。 厥陰病篇附入的厥證有的和肝有關，有的和肝關係不大，但是既然造成了厥，那麼它總有氣機疏泄失司的因素在內，所以後人把這個厥證附入到厥陰病篇，應當說有一定的道理。關於厥證我們就談完了。 |
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