【文献快递】法国的神经外科立体定向放射外科专业培训

《Neurochirurgie》2022 年5月2日在线favorite法国P Y Borius , J Régis , P H Roche撰写的述评《法国的神经外科立体定向放射外科专业培训。Professional training in neurosurgical stereotactic radiosurgery in France: 'le diplôme de compétence étendue en radiochirurgie et radiotherapie stéréotaxiques'》（doi: 10.1016/j.neuchi.2022.03.001.）。

 结合靶向精度和寻求保留最佳功能的立体定向放射外科(SRS)，被中枢神经系统专家用于各种(血管、功能性、恶性和良性肿瘤)神经外科适应证。如果我们考虑到SRS的适应证和治疗步骤，它是一种更接近于神经外科，而不是放射治疗，的特殊治疗方式。在单次治疗过程中处方和输送高剂量电离辐射，以及被治疗器官(大脑)的性质所要求的高精度，使得对放射外科手术的安全性有必要的额外要求。在法国，神经外科活动受2007年3月19日第2007-364号部长法令（Générale de l Organisation de laSanté）框架下的授权。对于放射外科，必须提到进行颅内和颅外立体定向放射外科的授权(第R6123-100条公共卫生法规)。D6124 -137条款规定，对于每一次颅内和颅外立体定向放射外科手术，团队必须至少包括：

●神经外科医生，

●神经放射科医生，

●放射肿瘤科医生，

●放射物理师，

●如果有必要，由麻醉护士协助的麻醉师，手术室护士，放射治疗技师，神经生理学技师。

由于观察到神经外科或放射肿瘤科的初级培训不能提供所有必要的知识和专业知识，以确保SRS治疗步骤的安全和质量，欧洲学会，通过欧洲医学专家联盟(UEMS)建立了一个由特别关注SRS治疗的神经外科医生和放射肿瘤科医生组成的工作组。这一合作导致了2010年发布的一份(2008年由UEMS批准)建议文件，题为《神经外科(立体定向)放射外科额外能力培训标准》，其定义了所谓的（研究）奖学金。本文件列出了培训所需的标准，并响应了欧洲法律的要求，即使用电离辐射进行治疗的从业人员必须接受过足够的培训。

与此同时，Autorité de Sûreté Nuclaire (ASN)在2009年提醒(审议号2009-DL-009)，任何放射治疗活动都需要肿瘤科医生、放射肿瘤科医生和医学放射物理师之间的密切合作。2011年，协会审议(No.2011-DL-0025)规定了培训的两个要素：

●SRS活动只应授权给拥有合适设备和有完整和训练有素的多学科团队的机构；

●考虑到SRS技术的复杂性，以及它所施加的准确性和精确度，ASN认为，对相关专业人员(神经外科医生、放射肿瘤科医生和医学放射物理师)，除了进行初始的培训外，还要进行立体定向放射外科和放射治疗方面的进一步理论和实践培训。也应该研究给这种训练颁发文凭的建议。

在与法国SRS的主要团队进行多学科讨论后，目前的大学教学似乎不适合知识支配（knowledge control），特别是不适合提供一个提供真正高质量专业培训经验的实践培训方案，并且符合UEMS的欧洲建议。因此，由“Collège de Neurochirurgie”在2012年创建了一个名为Diplôme de compétence étendueen radiochirurgie et raditherapies stéréotaxiques的补充专业文凭，并得到了ASN的批准。Collège de Neurochirurgie是“Conseil National Professionnel（国家专业委员会）”和“Fédération des Spécialités Médicales（专科医生联盟）”的一部分，听从Formation Personnelle Continue的建议，是Haute Autorité de Santé的考官。该专业文凭由一个科学和教育委员会管理，该委员会由神经外科医生、放射肿瘤科医生和放射物理师组成，他们的专业知识得到认可，所有符合UMES标准的法国中心都在该委员会中有代表。它由神经外科学院负责组织，并与SociétéFranc aise de Neurochirurgie、SociétéFranc aise de Radiothérapie et Oncologie和SociétéFranc aise de Physique Médicale合作。最后但并非最不重要的是，在Conseil National des Universités”的49.02小节(神经外科)获得了额外的批准。本文凭的原则遵循欧洲的建议。

这个文凭是ASN唯一认可的，是为希望从事放射外科的神经外科医生准备的。2019年批准过的《放射外科治疗专业指南（“Guide debonnes pratiques professionnelles de la Radiochirurgie”）》是Société Franc de Neurochirurigie（法国神经外科学会）的共识文件，要求所有从事放射治疗的神经外科医生必须通过认证[requires “that all neurosurgeons practicing thisactivity must validate this diploma” ]。此文凭也开放给希望获得放射外科管理额外技能的放射肿瘤科医生。执业医师必须完成神经外科或放射肿瘤学的住院医师实习。获得这一特定培训的必要要求是:神经科学的临床基础(包括神经解剖学、神经影像学、神经生物学、神经和神经外科疾病的生理病理学及其治疗)，放射性电离的物理原理，放射生物学和辐射防护，立体定向放射外科的适应证，其限制和替代。一些理论教学单元也对希望完成培训以便在SRS单元实习的放射物理师和放射治疗师开放。

理论部分包括120小时的课程，分为10个教学单元，每个单元由两年的模块组成。对于每个模块，特别关注的是:神经解剖学、自然史、术前和术后功能状态的临床和近似临床评估、鉴别诊断的讨论、治疗替代方案和最少需要了解的文献（neuroanatomy, natu-ral history, clinical and paraclinical assessment of preoperativeand postoperative functional status, discussion of differential diag-noses, therapeutic alternatives and minimum literature to know）。考生还必须通过认证。10个教学单位的详细信息可以在Collège deNeurochirurgie网站找到。

从业人员在认证的SRS中心完成12个月的实践培训课程。该清单是根据UEMS定义的标准制定的。仅限于(每年执行200多个治疗的)活跃的中心，且中心具有重要的科研产出，并符合所有专业标准(有统一的地点，存在人力和技术资源)[Only active centers(performing more than 200 procedures/year), with a substantialscientific production and meeting all the criteria of professional-ism (unity of place, presence of human and technical resources)were selected.]。这些中心是:里尔、马赛、巴黎和图卢兹(Lille, Marseille, Paris and Toulouse.)。

每个教学单元由多项选择题、解决临床病例、笔试一致性测试、文献书籍解题和技术考察组成的评估得出结论（Each teaching unit is concluded by an evaluation consist-ing of multiple choice questions, a resolution of clinical cases,a script concordance testing, a bibliographic and technologicalwatch.）。培训由Jean Régis教授主持的文凭教育委员会认证（validated by the Educational Committeeof the Diploma）。该委员会与Collège de Neurochirurgie联合颁发文凭（The training is validated by the Educational Committee of the Diploma chaired by Professor Jean Régis. This commit-tee delivers the diploma in association with the “Collège deNeurochirurgie”.）。它考虑到:(对所有教学单位强制性要求)存在具有科研工作和受训资格的执业医师[the practitioner presence(mandatory for all teaching units), his scientific work and his traineeship. ]。

2012年，一组参与SRS治疗 的神经外科专家(匹兹堡大学、斯坦福大学、弗吉尼亚大学、佛罗里达大学、耶鲁大学)发布了美国神经外科住院医师放射外科培训的18个教育目标。对于打算实施SRS的从业者，他们建议，像UEMS一样，接受放射外科的额外培训。2014年，经过25年的SRS活动，匹兹堡团队描述了他们的培训:正式的住院医师轮转(3-4个月)，（研究生）奖学金机会(6个月到2年)，以及多学科医生团队培训课程。他们将SRS治疗描述为一个亚专业，需要一套独特的技能，需要特定的、集中的和深入的培训[formal resident rota-tion (3–4 months), fellowship opportunities (6 months to 2 years),and training courses for multidisciplinary physician teams [5]. Theydescribed SRS as a subspecialty that required a unique skill set withnecessity of a specific, focused and in-depth training.]。

在过去的几十年里，SRS领域已经成为一个亚专业。除了住院医师培训，在SRS方面提供额外的理论和实践培训是强制性的。根据UEMS的欧洲建议和ASN的批准，法国神经外科立体定向放射外科治疗和放射治疗专业培训通过提供文凭和专业培训，号称的研究奖学金，回应了医疗质量和安全的基本要求。为神经外科医生从事SRS治疗做好准备。