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——来源张华斌老师超声为主 仅供个人学习，不作他用 重要提示： 颈部微钙化的淋巴结，可以反向推导甲状腺内存在恶性病变或是结节为恶生可能性很大。 （有时可能甲状腺为弥漫性病变，比如桥本，并未见到明确的结节，可进一步穿刺证实） 甲状腺癌最常见四类 好发于年轻人的甲状腺癌多是分化型的乳头状癌和滤泡癌，大体上这些癌都十分温柔，预后非常好。 1 甲状腺 乳头状癌
甲状腺乳头状癌常常表现为在甲状腺内同时出现多个病灶。 多中心起源是甲状腺乳头状癌最重要的生物学特征之一。 张老师认为：针对甲状腺乳头状癌，由于消融治疗具有出现被膜外扩散和针道转移的风险且甲状腺乳头状癌具有多中心发生的特点，因此不提倡采用局部消融的方法进行治疗。 正是由于甲状腺乳头状癌的这种多中心发生的特点，因此上传统的甲状腺乳头状癌的手术方式都是甲状腺全切或次全切除。 甲状腺乳头状癌（PTC）非常容易发生颈部淋巴结转移，大约有15-20%的甲状腺乳头状癌是以淋巴结转移为首发症状就诊的。有时候原发病灶非常小，甚至无法检测到。颈侧部的囊实性包块或淋巴结的部分囊性变作为PTC的一个重要指示器。一旦发现颈侧部的囊实性包块或淋巴结的部分囊性变，都要意识到可能存在甲状腺乳头状癌的可能。由于囊性变的存在，FNA在PTC转移淋巴结囊性变的诊断中的阳性率非常低，不过可以对穿刺液和组织冲洗液做甲状腺球蛋白测定，甲状腺球蛋白水平升高是诊断PTC转移的重要依据。 WHO (世界卫生组织)将甲状腺微小乳头状癌 papillary thyroid microcarcinoma (PTMC)定义为：病变最大径线不超过1.0cm，且不伴有局部淋巴结和/或远处器官转移及甲状腺外侵犯的乳头状癌。对于没有转移的PTMC，有限的治疗就足够了，采取单纯的一侧腺叶的切除是明智的选择 弥漫性的或局灶性簇状分布点状强回声灶是高度可疑弥漫硬化型甲状腺乳头状癌的声像图特征，不可以因为穿刺结果为良性而否定这种怀疑。常常同时伴有桥本氏病，因此血清学指标也往往指向桥本氏病。 2 甲状腺滤泡状癌 类似下图中的高回声结节，我们称之为“滤泡样结节”，这类结节一般是滤泡类肿瘤，大约有2-5%的可能是恶性结节，主要是滤泡癌或滤泡性乳头状癌，因此此类结节较大者一般需要择期手术治疗
滤泡癌与滤泡性腺瘤，腺瘤样增生在病理上的区别微乎其微。 滤泡性肿瘤诊断为滤泡癌主要根据是否出现被膜、血管及邻近甲状腺组织的侵犯 因为滤泡性肿瘤的良恶性仅仅是靠肿瘤是否浸润基膜和血管来鉴别（所以穿刺并不能诊断），穿刺病理不能提供这些信息! 但，穿刺病理能够鉴别出这一类病变中的乳头状癌和髓样癌。 此类结节若果在声像图上出现以下征象提示病变需要更加积极处理：
而结节伴有以下特征可以视为更具有良性倾向：
3 甲状腺髓样癌 ——与内分泌性肿瘤密切相关，RET基因突，家族遗传性
女性，48岁，甲状腺内实性结节，大小约2.0×1.8cm左右，因为结节边界清晰，当时超声报告为“甲状腺腺瘤”。随后每年复查甲状腺，结节逐年长大。本次来我院复查，结果发现左侧结节增大至约6.0×2.8cm左右，且颈动脉周围可见异常的淋巴结。超声图像如上 甲状腺髓样癌通常是单发的，在声像图上多数时候表现为中低回声的相对均质的包块。有接近一半的病例呈现为卵圆形，而且边界清晰，有时候结节甚至表现为高回声，以下特征可以帮助我们提高警惕：单发的完全实性结节、结节内伴有大钙化、结节内有不规则的血流信号。 甲状腺髓样癌（MTC）是一种来源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的甲状腺癌，C细胞分泌降钙素。——可查降钙素以确诊MTC 甲状腺髓样癌是第三个最常见的甲状腺癌 大约有25%的甲状腺髓样癌是遗传性的，是由于 RET原癌基因突变引起的。这一类遗传性的甲状腺癌是归类为家族性MTC。当MTC单独发生，与遗传无关时，称为散发性MTC。当其与甲状旁腺肿瘤共存和/或伴有肾上腺髓嗜铬细胞瘤时，被称为多发性内分泌瘤2型(MEN2)。 甲状腺髓样癌很多时候是MEN2型综合征的一个表现。因此，当发现甲状腺结节同时伴有其他内分泌肿瘤的时候，要高度怀疑甲状腺髓样癌的可能 多发性内分泌瘤（multipleendocrine neoplasia，MEN）是一种包含几个不同内分泌肿瘤为特色的综合征，每个内分泌肿瘤都有自己的特征。其中，某些肿瘤是恶性的，某些肿瘤是良性的。一些非内分泌组织的良性或恶性肿瘤也可以是肿瘤综合症的一部分。MEN综合症是为常染色体显性遗传疾病。分为MEN1型和MEN2型，其相关的内分泌肿瘤的发生率和类型如下表：
穿刺病理能够确诊甲状腺髓样癌。一旦怀疑，应该施行超声引导下的穿刺活检，可能的话，尽量采用组织学活检。
MEN具有遗传性。因此，有甲状腺髓样癌家族史者，一旦发现甲状腺结节就要想到髓样癌的可能。甚至有学者认为，对于家族性髓样癌的亲属，应该做RET基因检测，一旦发现有RET基因变异，即使没有甲状腺结节，也应该做甲状腺的预防性切除。 4 老年人的甲状腺癌 ——甲状腺未分化癌 甲状腺未分化癌是一种恶性度和侵袭性都非常高的癌，预后极差。甲状腺未分化癌的肿瘤细胞由分化极差的或去分化的小细胞构成。 甲状腺未分化癌主要见于老年人，高峰发病年龄在60岁-70岁之间。年轻人罕见未分化癌。女性多见，男女发病比例为1:3. 对于老年患者，颈部甲状腺快速增大的实性包块要考虑到甲状腺未分化癌的可能，一旦怀疑，应该尽快行穿刺活检以确诊。
甲状腺未分化癌。女，80岁。甲状腺病变侵犯气管、血管食道以及椎体。T：气管。
甲状腺未分化癌。伴有甲状腺被膜侵润和多发的淋巴结转移。
甲状腺未分化癌。周边不规则血流为主（本例由濮阳油田医院卞福宝医师提供） 声像图一般表现为不规则的低回声实性包块，内部回声通常低于周围的肌肉。包块通常会对甲状腺被膜和周围结构造成浸润。异常的淋巴结肿大非常常见。周边不规则血流为主。一般无钙化和微钙化，囊性变也比较少见。 5老年人的甲状腺癌 —— Hürthle细胞癌 Hürthle （德国姓氏，根据发音中文译为 许特耳氏）细胞癌实际上也是一种分化型的甲状腺癌，一般将其视为一种特殊类型的滤泡癌。大约占所有分化型甲状腺癌的5%，侵袭性较其他分化型甲状腺癌强、转移率高、预后差。 Hürthle 细胞癌好发于老年人，中位发病年龄为61岁。该病多见于女性，男女比约1∶2。老年患者的近期内生长较快、出现疼痛和产生压迫症状的甲状腺包块应高度警惕本病的可能。 通常表现为短期内快速增大的低回声包块，一般无钙化，液化和囊性变均少见，边界通常较清（也有边界不清者），文献报道血流多数较丰富，以周边不规则血流为主。
图1 Hürthle 细胞癌。女，59岁，3个月来左甲状腺结节增大明显就诊。 （左图横断，右图纵断）
图2 Hürthle 细胞癌。男，64岁，甲状腺结节就诊。（左图横断，右图纵断） 主要以手术治疗为主。由于肿瘤的摄碘率低，因此对放射性碘治疗敏感度很差，这也是本病预后不佳的原因。对于50岁以上的老年患者，甲状腺内的快速增大的较大实性低回声包块一定要想到Hürthle 细胞癌的可能。 灶性和双侧发生；淋巴结或远处转移可能为首发症状；既往头颈部照射史和有甲状腺癌或内分泌肿瘤的家族史；甲状腺功能多正常但也可以表现为甲亢或甲减；可能同时合并其他良性甲状腺或甲状旁腺疾病，如原发性甲亢、结节型甲状腺肿、淋巴细胞性甲状腺炎、甲状旁腺瘤和滤泡性腺瘤等，也可发生于这些病变术后的残余组织。 Hürthle 细胞癌有较强的侵袭性，文献报道有34%发生转移，血道转移较常见，主要转移至肺、骨和中枢神经系统；淋巴转移并不少见，主要转移至局域淋巴结，局域淋巴结转移并不是预后不良的因素。 Hürthle 细胞是一种在桥本氏病和甲状腺滤泡性肿瘤中出现的一种细胞。Hürthle 细胞起源于滤泡上皮细胞，关键特性包括嗜酸性颗粒细胞质、泡状细胞核和大核仁。Hürthle 细胞体积大于滤泡细胞，往往是大型、多边形细胞。
6 老年人的甲状腺癌 ——淋巴瘤（原发和转移性，来源肺多见）
甲状腺淋巴瘤的治疗以化疗为主，因此准确的诊断能够避免不必要的外科干预。其预后与淋巴瘤的分型密切相关换。 甲状腺淋巴瘤超声表现缺乏特异性。超声检查可以发现甲状腺内的异常病灶，通常为低回声，边界一般较清晰，病变内部通常回声不均，有时候呈网状改变。有时候变现为多发的低回声病灶。病变较小时一般占位效应不明显。部分病例伴有甲状腺实质的弥漫性病变（桥本氏病）。彩色多普勒超声也没有鉴别诊断价值。 实际工作中，对于有淋巴瘤病史者或有桥本氏病病史的50岁以上的老年患者，甲状腺内出现快速增大低回声结节，一定要考虑到淋巴瘤的可能。穿刺活检是必须的，可能的情况下，尽量采用粗针组织学活检。 甲状腺良性病变 一、甲状腺肿 1、弥漫性甲状腺肿——甲亢 通称原发性甲亢，毒性弥漫性甲状腺肿Graves病 被认为是与原发性免疫疾患有关 整个甲状腺弥漫性均匀性肿大，增大明显时可压迫颈动脉鞘，使血管移位 CDFI 血流呈火海征，甲状腺上下动脉增宽，血流似喷火。低阻高速血流。 实验室：T3、T4升高 治疗后，甲状腺体积缩小，上下动脉内径变小，T3、T4正常 突眼——是因为球后脂肪垫水肿，眼外肌和视神经肥厚，间质炎症浸润 2、单纯性甲状腺肿——胶样甲状腺肿 因缺碘或因其它原因甲状腺代偿性增生，不伴明显功能异常 有地方性甲状腺肿——临床上甲状腺肿大，无全身症状，甲状腺增大比甲亢明显，T3、T4正常 滤泡细胞充满 胶质增生扩张，形成多个暗区取代正常甲状腺组织，可机化，钙化等。CDFI 无明显增多 还有散发性甲状腺肿及高碘性甲状腺肿 3、结节性甲状腺肿——腺瘤样甲状腺肿 在地方性甲状腺肿大基础上反复增生造成结节样改变 ，并非真正腺瘤。 超声图: 甲状腺变形，不规则非对称性增大.其内多个结节样回声，可呈中等偏强，亦可低回声，结构不均匀 ，结节内可见强光斑及液性暗区，结节之间可见纤维组织增生所形成的散在性点线状回声。部分结节退行性变：内部出血，囊性变，纤维增生，钙化，坏死则可有不同表现。结节周围很少见正常腺体组织。而腺瘤周围可见正常组织。 CDFI内可测及粗支血流，结节周围呈花环状包绕。PW亦可测及高速低阻。 二 甲状腺功能减退 原发性甲状腺功能减退，简称甲减 甲状腺激素合成不足所致。 实验室：T3、T4低，促甲状腺素TSH增高。需排除下丘脑或垂体病变所致的继发性甲 减，或肾上腺疾病引发 甲状腺腺泡细胞被 纤维组织代替，淋巴细胞浸润。腺体内部回声不均匀 ，明显减低，可见多个不规则大小不等无回声区，呈网格状改变。 CDFI 血流速减低，动脉较难引出。可能与血管萎缩，血流粘滞度增高有关。 三 亚临床甲状腺功能低下 简称亚甲低。多是缺碘，缺硒引起 实验室：TSH升高，T3多正常，T4减低。 声像图：甲状腺不同程度增大，饱满。内部回声偏低，光点较粗。 CDFI 也可呈火海征 需结合临床与实验确诊。 四 甲状腺炎 1、急性甲状腺炎 少见。可形成脓肿。 2 亚急性甲状腺炎 又称病毒性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎。 为病毒或是过敏所导致。多见于女性，可有临床疼痛症状。 起初有上呼吸道症状，甲状腺有肿大，数周后可自行缓解。 实验检查 ：白细胞升高，T3、T4增高。血沉加快。 声像图：局灶性实质低回声区或暗区，后期转不均质。 CDFI 不均低回声区周边可测及丰富血流。内部少血流。 类固醇激素治疗。
3 桥本氏甲状腺炎（Hashimoto'sthyroiditis） 也叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎、桥本氏病，是一种以甲状腺结节性受损为特征的自伤免疫性疾病。 组织学上，桥本氏病表现为甲状腺实质内大量的淋巴细胞浸润，特别是B细胞。桥本氏病的临床诊断主要依靠血清学相关抗甲状腺抗体指标的升高，抗甲状腺过氧化物酶抗体（anti-TPO）和甲状腺球蛋白抗体是桥本氏病具有特异性的抗体。 女性人群中，至少有10%的人会在一生的某个阶段罹患桥本氏甲状腺炎。而高碘饮食人群发病率更高，高峰发病年龄在30岁~60岁。 注: 桥本氏甲状腺炎超声图像千奇百怪，可表现为正常图像、增粗回声减低、回声增强、肿大、萎缩、局灶性极低回声等。 4、 侵袭性（纤维性）甲状腺炎 又称木样甲状腺炎，硬化性甲状腺炎 病理上先为淋巴结细胞浸润，后为纤维组织增生 5 散在单发或是多发良性结节性病变 多发性胶质囊肿
多见于20多岁的年轻人，随着年龄的增大，大部分结节会消失，小部分可能会发展成增生结节。甲状腺内的胶质浓缩后会有晶体析出，析出的晶体悬浮在囊肿内，超声扫查是就会出现明显的彗星尾征。因此，“彗星尾征”强回声可以作为甲状腺良性结节的一个标志。 |
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