 今天出门诊，一个4岁的孩子来就诊，大约14公斤，说已经咳嗽3个多月了，以晚上咳嗽为主，呈阵发性连声咳，曾多次到当地医院就诊，做了很多检查，吃了一大堆药，但就是不见好，家长和孩子都是困扰不已。
追问病史，这孩子4岁，咳嗽3个多月了，以夜间为主，向家属分析病情，孩子咳嗽超过4周，考虑慢性咳嗽。 咳嗽以夜间为主，呈阵发性连声咳，考虑上气道综合征、儿童哮喘、百日咳感染可能性大，因为咳嗽分为感染性及非感染性，感染性常见于细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、及特殊微生物感染；而非感染性分为呼吸道疾病及肺外疾病； 因为孩子既往无咳喘病史，没有喘息，运动后胸闷，随季节变化出现咳嗽等表现，暂时就把咳嗽变异性哮喘先放在一边，必要时完善肺功能检查进一步明确； 另外，这孩子没有异物吸入病史，既往多次在外院完善胸片提示未见异常，所以暂时不支持支气管异物，患儿3月前出现咳嗽，和时间相关，心脏听诊无异常，胸片未提示心脏增大；
所以也不支持心脏所致咳嗽，孩子虽然没有睡觉打呼噜、鼻塞等表现，但仍需考虑上气道综合征、感染性疾病等因素所致，所以我给这孩子完善了血常规及CRP等感染指标，完善了支原体、衣原体及百日咳抗体，还完善了SIgE及胸部CT。 很快结果出来后，提示支原体抗体1：160，血常规提示嗜酸性粒细胞升高，SigE升高，白细胞、CRP及百日咳等结果均为阴性，胸部CT提示未见明显异常，所以我给孩子予阿奇霉素及抗过敏治疗； 1周过后，咳嗽较之前好转，但仍有咳嗽，我也告诉家属应该就是支原体感染及过敏所致的咳嗽，一般2周后能完全缓解。
事与愿违，2周后孩子咳嗽更加厉害了，仍然是以夜间为主。家属也更加焦虑了，我一时陷入了沉思。 既然孩子有嗜酸性粒细胞及SigE升高，那么过敏是存在的，那需要进一步排除儿童哮喘及过敏性鼻炎； 于是进一步完善了肺功能及到耳鼻喉科进行了鼻内镜检查，很快肺功能结果出来，提示通气功能正常，鼻内镜提示腺样体肥大，约堵塞鼻腔1/2，并可见鼻粘膜苍白水肿，于是明确诊断过敏性鼻炎，所有结果都指向了上气道综合征； 于是在予抗组胺用药的前提下加用了顺尔宁及内舒拿治疗，并让孩子在睡觉时呈30°角，很快，患儿咳嗽症状得到明显缓解，鼻塞及鼻痒也是较之前明显减轻，家长非常高兴。 然而，故事还远没结束，过了2周，孩子的家长又找上了我，孩子的咳嗽又加重了，还是熟悉的夜间咳嗽，我当时一头黑线。
但很快，我调整了心态，推翻之前的一切推论，重新再来，重新追问家长，孩子体重最近是否有所下降，是否胃纳欠佳，晚上咳嗽具体是以晚上什么时间段为主，得知是躺下时和下半夜明显，所以就接着追问孩子午睡的情况。 因为孩子平时上幼儿园，所以家长不知道中午午睡时的情况，在和幼儿园老师沟通后，得知孩子午睡时也会出现咳嗽，那么我在想孩子咳嗽不仅仅是夜间躺下时，还有午睡时也会出现类似症状，那么孩子的咳嗽会不会不是呼吸道引起的，而是消化道引起的呢？ 大胆假设、小心推理，孩子有体重下降，胃纳欠佳，有慢性咳嗽，咳嗽以入睡时为主，而且孩子喜欢卷着身子睡，予抗感染及抗过敏治疗效果欠佳，抬高体位咳嗽能减轻； 那么是符合儿童胃食管反流的表现的，和家属充分沟通后，孩子做了胃镜，结果提示胃贲门松弛，食管下段呈炎症水肿； 予奥美拉唑制酸及莫沙必利促进胃肠动力后，1周后孩子咳嗽消失，追踪3个月后，孩子胃口较前好转，体重较前增长，没有再出现咳嗽表现。 
|
|
|
