心外科临床诊疗常规
请记住：
任何一个链条的断裂都将导致手术的失败甚至患者的死亡！
第一节先天性心脏病外科诊疗常规
1.入院
1.1病史1.2查体1.3检查4.1术前医嘱4.3术前4.4术后转运5ICU
5.1到达ICU
A．我们应当遵循下述这个标准的、被大家认可的方案，以确保患儿安全转运至ICU。有一位精通重症监护的人员来监督患儿到达ICU，他应能熟练地进行气管插管、血管穿刺，熟练地应用药物及监护技术。
B．气道及呼吸机
呼吸机呼吸机呼吸机6.1转出ICU到普通病房时间6.2常规治疗
第二节瓣膜病外科临床诊疗常规
入院常规检查
化验
血常规
尿常规
大便常规+OB
ABO+RH血型
生化肝肾功、电解质
凝血四项
C反应蛋白、抗链O、类风湿因子、血沉
如抗链O阴性，而其它上述三项有阳性结果，加做咽拭子培养乙型溶血性链球菌。
输血前四项
动脉血气分析（非吸氧状态）
检查
1.心电图
2.心脏三位相（胸部X线）
3.超声心动图
4.腹部B超
特殊检查
1.即往明确脑卒中病史者，需要获取半年以内的颅脑CT资料
2.年龄超过45岁者，常规行冠状动脉造影检查
3.糖尿病患者需要检测空腹和三餐后2小时血糖，并加做糖化血红蛋白
4.高血压患者至少每日一次血压结果
入院常规治疗
1.禁烟、必要时吸氧
2.有长期吸烟史、血气不满意的患者，常规给予雾化吸入体疗，必要时查肺功能；对于有基础肺病的患者（如慢支、哮喘、支扩等）需专科会诊，充分术前评估
3.强心治疗
口服地高辛(无禁忌者)0.125mg—0.25mgQd(首先根据入院前情况)
4.利尿治疗
原则：利尿，补钾同时进行，同时监测尿量，必要时监测出入量
口服为基本治疗方法，必要时配合静脉制剂
5、常规给予极化液营养心肌细胞。
6.房颤治疗
以控制心室率为目标，以强心、利尿，补钾为基本方法，必要时配合β—受体阻滞剂
7.停用全部口服抗凝药物
8、如存在风湿活动期表现，暂停手术，并给予青霉素治疗。
手术医嘱
定于（时间）在全麻低温体外循环下行（）手术
备皮
配悬红4.5个单位，血浆1200ml
体外循环师决定术中是否使用白蛋白、甲强龙、磷酸肌酸钠
头孢唑啉皮试（无该药物过敏史者）
头孢唑啉0.5g（一支）皮试用
头孢唑啉4.0g带入手术室（切皮前30分钟给第一次，手术时间超过3小时给第二次）
今晚灌肠一次
开塞露2支（术前晚20：00）
今晚睡前舒乐安定1mgpo1次
术前禁食水（术前晚22点以后禁食水，术晨口服药物照常服用）
由心外科主治医生决定术前针用法、用量
术前讨论与谈话：
术前一日上午心外科医生、体外循环师、ICU医生、ICU护士、麻醉师、手术室护士共同进行术前讨论；送《手术通知单》两份，手术室一份，监护室一份；术前一日下午心外科医生、ICU护士长、麻醉医生与患者家属进行术前谈话。
术后返回ICU
急查项目
全血细胞分析
床旁心电图
床旁胸片
外科医生开术后医嘱
次日晨化验
全血细胞分析
生化肝肾功、血电解质
凝血四项
手术后抗凝治疗
依据INR为调整抗凝标准，调节INR在2.0—3.0之间
应用瓣膜成型环，术后正规抗凝3个月
应用生物瓣膜，术后正规抗凝6个月
应用机械瓣膜，术后终生抗凝
手术后常用药物
抗凝
常规应用华法令抗凝
时间：拔除心包、纵隔引流管当日开始抗凝治疗
方案：
依据术后INR情况华法令2.5mg—5mgQd×2天
第3日晨起检测INR
根据INR变化趋势调节华法令用量直至达标
洋地黄
术后常规使用
地高辛0.125mg-0.25mgQd或根据地高辛血药浓度调节
注意观察地高辛的毒副作用
利尿剂
术后常规使用速尿20mgBid
同时缓释钾片0.5—1.0Bid—Tid
控制出入量，以补充胶体、间断利尿维持每日负平衡。
术前用药
酌情使用术前药物
常规使用祛痰、止咳药物
常规使用通便药物
抗生素使用
预防性应用抗生素的方法
手术当中切皮前30分钟第一剂
术后回监护室第二剂
以后根据抗生素说明连续应用5天后停用或根据情况更换
术后转出ICU标准
患者神智清楚
循环平稳（血压稳定，无严重心律失常）
自主呼吸平稳，无缺氧情况
无静脉血管活性药物或仅使用小剂量血管活性药物
除深静脉导管、尿管和起搏导线外，其他管路已经撤除
术后患者出院前常规检查
患者出院前必须获得的化验和检查资料
全血细胞分析
血电解质
凝血四项
心电图
胸部正侧位
患者出院后随访流程（见下文）
冠心病外科临床诊疗常规
入院常规检查
化验
血常规
尿常规
大便常规+OB
ABO+RH血型
甲状腺功能
生化全项
凝血四项
输血前四项
动脉血气分析（非吸氧状态）
检查
心电图（ECG）
心脏三位相
超声心动图（UCG）
颈动脉超声
四肢血管超声
腹部B超
特殊检查
1.即往明确脑卒中病史者，需要获取半年以内的颅脑CT资料
2.糖尿病患者需要检测空腹和三餐后2小时血糖、以及糖化血红蛋白
3.高血压患者至少每日一次血压结果
入院常规治疗
1、硝酸酯类药物
1）首选长效口服制剂
2）必要时联合应用短效口服制剂或静脉制剂（条件医嘱：SBP＜90mmHg，停用一次并通知医生）
β—受体阻滞剂（条件医嘱：HR＜60次/分，SBP＜90mmHg停服一次并通知医生）
1）首选入院前原制剂，原剂量
2）入院前未服用者，暂不使用
3、抗凝药物
1）停用全部口服抗凝药物
2）需要抗凝者首选低分子肝素
3）需要抗凝的情况：支架植入术后服用抗凝药物者
近期心绞痛发作频繁者
重要冠脉血管近段狭窄＞90%者
4、吸氧治疗、禁烟
5、通便
6、有长期吸烟史、血气不满意的患者，常规给予雾化吸入体疗，必要时查肺功能；对于有基础肺病的患者（如慢支、哮喘、支扩等）需专科会诊，充分术前评估。
7、未开通梗塞相关血管的急性心肌梗塞1周以内患者，限制活动，卧床休息。
8、控制高血压：一般情况140/90mmHg以下
控制糖尿病患者血糖
首选原治疗方案
血糖控制标准：空腹＜8mmol/L，餐后2小时＜12mmol/L
原方案不满意者，调整胰岛素治疗
10、利尿治疗
适用人群：临床心功能评价Ⅱ级（NYHA）以下
EF＜35%
有明确水肿的患者
原则：利尿，补钾同时进行，同时监测出入量
降脂治疗
治疗标准：
低密度脂蛋白（LDL-C）<100mg/dl(2.6mmol/L)
总胆固醇（CHO）≤200mg/dl（5.2mmol/L）
高密度脂蛋白-胆固醇（HDL-C）≥40mg/dl（1.1mmol/L）
甘油三脂（TG）≤150mg/dl（1.7mmol/L）
药物选择：
降低胆固醇：首选他汀类药物
升高HDL-C：首选烟酸，然后还是贝特类、他汀类
降低TG：首选贝特类药物
术前胸痛发作的处理流程
静卧、吸氧
急查标准导联心电图，症状判断，是否为心肌缺血导致的心绞痛
生命体征（HR、BP）测量
硝酸甘油0.5mg/次含服，每3-5分钟重复一次并监测一次生命体征
超过患者常用剂量症状仍不能缓解，静脉应用硝酸甘油，同时含服消心痛5mg/次，进行持续心电和无创血压检测
SBP＞90mmHg，硝酸甘油加量或/和重复含服硝酸甘油或消心痛
胸痛30分钟不缓解，给予吗啡5-10mg皮下注射，抽血检测心肌酶，重复标准导联心电图
治疗和监测期间出现血压下降趋势，或心律失常，或经上述积极处理胸痛仍不减轻，或心电图提示急性心肌梗塞情况，开放第二条静脉通路
下病危通知，告知患者家属病情危重
没有冠脉造影的患者准备急诊造影
已具备造影结果的患者，根据病情变化，做好急诊CABG、PCI或应用IABP的准备
手术医嘱
平诊手术
定于（时间）在全麻（体外循环/非体外）下行冠脉搭桥手术
备皮
配悬红4.5个单位，血浆1200ml；血小板1个治疗量（手术前口服抗血小板药物停用不足5天者）
头孢唑啉皮试（无该药物过敏史者）
头孢唑啉0.5g（一支）皮试用
头孢唑啉4.0g带入手术室（切皮前30分钟给第一次，手术时间超过3小时给第二次）
术前晚20：00灌肠一次（如术前冠脉病变重、频繁心绞痛发作则避免灌肠）
开塞露2支
今晚睡前咪唑安定1mgpo1次
术前禁食水（术前晚22点以后禁食水，术晨口服药物照常服用）
下午手术者，乳酸林格液500mlivdrip术日上午
由心外科主治医生决定术前针用法、用量
急诊手术
定于（时间）在全麻（体外循环方式）下行冠脉搭桥手术
备皮
配悬红4.5个单位，血浆1200ml；血小板1个治疗量（手术前口服抗血小板药物停用不足5天者）
头孢唑啉皮试（无该药物过敏史者）
头孢唑啉0.5g（一支）皮试用
头孢唑啉4.0g带入手术室（切皮前30分钟给第一次，手术时间超过3小时给第二次）
禁食水
术前讨论与谈话：
术前一日上午心外科医生、体外循环师、ICU医生、ICU护士、麻醉师、手术室护士共同进行术前讨论；送《手术通知单》两份，手术室一份，监护室一份；术前一日下午心外科医生、ICU护士长、麻醉医生与患者家属进行术前谈话。
术后返回ICU
1、急查项目：
1）全血细胞分析
2）动脉血气分析
3）心肌酶谱
4）床旁心电图
5）床旁胸片
2、次日晨化验
1）全血细胞分析
2）生化全项
3）心肌酶
手术后常用药物
抗血小板治疗
常规使用阿斯匹林100-300mgQd术后第一天开始使用。
硝酸酯类药物
首选长效口服制剂。
β—受体阻滞剂（条件医嘱：HR＜60次/分，SBP＜90mmHg停服一次并通知医生）
根据术前使用情况，结合术后循环状态选择。
钙离子拮抗剂
应用桡动脉桥的患者术后常规使用。
由静脉尼卡地平0.1—0.2μg/Kg/min，过渡到口服制剂
口服首选硫氮卓酮30mgTid
心功能不全者：氨氯地平（络）5mgQd
洋地黄
术后存在心功能不全的患者常规使用。
地高辛0.25mgQd
利尿剂
术后结合病人情况选择使用速尿20mgBid
同时缓释钾片0.5—1.0Bid—Tid
术前用药
酌情使用术前药物，包括降压药物、降血糖药物，降血脂药物等。
常规使用祛痰、止咳药物。
常规使用通便药物。
抗生素使用。
预防性应用抗生素的方法：
手术当中切皮前30分钟第一剂。
术后回监护室第二剂。
以后根据抗生素说明连续应用3天后停用或根据情况更换。
术后转出ICU标准
患者神智清楚。
循环平稳（血压稳定，无严重心律失常）。
自主呼吸平稳，无缺氧情况。
无静脉血管活性药物或仅使用小剂量血管活性药物。
除深静脉导管、尿管和起搏导线外，其他管路已经撤除。
术后患者出院前常规检查
患者出院前必须获得的化验和检查资料。
全血细胞分析
生化全项
心电图
胸部正侧位
出院带药
患者出院后随访流程
第四节心脏外科术后监护室常见问题处理常规
术后早期高血压
麻醉减浅，患者将要苏醒：补充镇静药物。
麻醉减浅后，体温回升过程中寒战：镇静+肌松+保暖。
交感兴奋状态（心率快、血压高、心排量高）：静脉β—受体阻滞剂，0.9%盐水100ml+艾司洛尔200mg静脉点滴，随心率、血压调节。
低排高阻状态（血压高、心排量低）：静脉应用扩血管药物，如硝酸甘油或硝普钠。
术后低心排
常见原因：心脏功能不全、严重心律失常、容量不足、低体温、手术不满意等。
心脏功能不全的处理原则是：强心、利尿、扩血管，保证重要器官基本灌注。
增加心肌收缩力的常规药物：多巴酚丁胺2-10μg/Kg/min
多巴胺2-10μg/Kg/min
肾上腺素0.05-0.15μg/Kg/min
米力农0.375～0.75μg/Kg/min
术后常见心律失常
常见诱因：电解质酸碱平衡紊乱、缺氧、心脏功能不全、漂浮导管机械刺激、缺血再灌注损伤。
常规处理程序：首先去除诱因，诱因不明确或无法短时间去除，给予抗心律失常药物治疗。
室性心律失常：
出现以下情况考虑积极处理：
室早频率＞5次/分
出现RonT现象
短阵室速
多源性室早
基础心率慢：HR＜60次/分，可试用654-Ⅱ2-5mg/次或阿托品0.2-0.5mg/次，提高基础心率观察；如果需要应用利多卡因或胺碘酮，需要考虑应用临时起搏器作为安全保障。
基础心率正常，无Ⅱ度或以上房室传导阻滞或完全性左束支传导阻滞：
利多卡因：首选1mg/Kg静推、可重复1次，根据情况可使用2-4mg/min泵入
胺碘酮：静脉负荷剂量2mg/Kgiv（缓慢，150mg/10min），然后30-90mg/小时静脉泵入，24小时总量不超过2g。
快速室上性心律失常
交感兴奋状态（心率快、血压高、心排量高）：静脉β—受体阻滞剂，0.9%盐水100ml+艾司洛尔200mg静脉点滴，随心率、血压调节。
房颤伴快速心室率可静脉推注西地兰，应用前首先要排除低血钾情况。0.4mg（成人）iv（缓慢）。
胺碘酮：静脉负荷剂量2mg/Kgiv（缓慢，150mg/10min），然后30-90mg/小时静脉泵入，24小时总量不超过2g。
缓慢性心律失常
影响循环状态的缓慢性心律失常考虑进行处理
654-Ⅱ：2-5mg/次iv
阿托品：0.2-0.5mg/次iv
异丙基肾上腺素：0.01—0.05μg/Kg/min
临时起搏器起搏治疗
术后出血
非体外循环冠脉搭桥手术后常规不使用止血药物，瓣膜置换和冠脉搭桥术后通常不使用VitK作为止血药物。
术后引流多的处理流程
查全血细胞分析，ACT、凝血四项
ACT＞生理值，补充适量鱼精蛋白，将ACT调节到生理值范围
应用止血药物：
生理盐水100ml+止血敏0.5g+止血芳酸0.2g静脉滴入
立止血1Kuiv+1Kuim
在心脏功能耐受的情况下，呼吸机增加PEEP到8—10cmH2O。
纠正贫血并输注新鲜血浆、补充凝血因子。
纠正低体温。
经上述处理，引流量＞200ml/小时，持续3小时，没有明确减少趋势，需要再次开胸止血。
小儿再次开胸止血指征。
出血再手术指征
时间失血量占循环血量百分比绝对失血量
任何时间108.0ml/kg
连续2小时86.5ml/kg
连续3小时65.0ml/kg
在观察处理期间，怀疑有活动性出血或心包填塞者，尽早开胸探查止血
除紧急抢救情况外，二次开胸止血最终由心外科主治医生决定。
在病人循环状态稳定的情况下，二次开胸探查需要进入手术室进行（病人情况不平稳，转运病人风险大时，或病情变化迅速来不及转运病人时，可以在监护室开胸探查）。
术后呼吸机使用常规
术后返回监护室采用容量控制呼吸
机械通气参数常规设置：
潮气量（VT）：8～12ml/kg
呼吸频率(RR)：10～15次/min(成人)16～35次/min(小儿)
吸气与呼气时间比(I:E)：1:1.5～2（对于新生儿和较小的婴幼儿，采用1：1的吸呼比）
气道峰压（PIP）：10～20cmH2O
吸入氧浓度（FiO2）：入ICU后，FiO2100％逐渐减至40％～50％（不可长期高浓度氧，尤其是新生儿和婴幼儿）
呼吸末正压（PEEP）：常规情况：4cmH2O
小儿非肺源性呼吸衰竭2～6cmH2O
小儿肺源性呼吸衰竭4～8cmH2O
同步触发灵敏度（Sens）：婴幼儿选流量触发1～2L/min
大龄儿童选压力触发
温湿化：适宜温度32～36℃
患者清醒后常规采用SIMV+PS呼吸模式，并以此模式进入脱机程序。小儿或婴幼儿可采用BiPAP方式，并以此模式进入脱机程序。
准备脱机训练呼吸的条件：
清醒配合
循环平稳
无严重胸部并发症
引流量不多
拔除气管插管程序
训练呼吸过程呼吸循环状态平稳
压力支持5mmHg情况下VT大于5ml/kg
血气指标满意
地塞米松5mgiv
膨肺吸痰，吸除口腔和后鼻道存留分泌物
拔除气管插管
储氧面罩吸氧
观察呼吸和循环状态
观察氧饱和度
指标平稳满意后可以关闭呼吸机
IABP使用常规
球囊置入步骤
局部消毒铺巾，严格无菌操作
股动脉穿刺
送入导丝
撤出穿刺针，沿导丝送入扩张器
退出扩张器，沿导丝送入止血鞘
取出球囊，测量送入导管的长度
通过单向阀抽气，保持球囊为真空状态
沿导丝送入球囊导管至预定长度，撤除导丝
固定止血鞘和球囊导管
连接充气管路和压力套组，压力校零，开始反搏
调节充放气时限以获得满意的反搏效果
拍床旁胸片确认球囊位置
IABP反搏过程中不需要特殊抗凝治疗
IABP使用过程中注意观察置入侧下肢血运情况
停止反搏
按以下步骤停止反搏
循环已经稳定
多巴胺，多巴酚丁胺各低于5μg/Kg/min
按减少辅助频率和/或球囊容积的方法降低辅助条件，每次降低辅助条件至少观察2-3小时
降低辅助条件的过程中循环无明显恶化表现
停止反搏治疗，拔除IABP球囊
拔除球囊步骤
消毒局部，严格无菌操作
拆除固定缝线
停止球囊反搏
沿止血鞘退出球囊至止血鞘尖端
按压穿刺点远心端股动脉
将止血鞘和球囊剩余部分一并拔除
让血液沿穿刺点喷射2-3次
按压股动脉穿刺点（在皮肤穿刺点略上方）
松开穿刺点远心端股动脉的按压
局部按压15分钟后观察穿刺点局部是否已经止血
确定止血后再按压3-5分钟后局部加压包扎
局部压沙袋6小时，患肢制动12小时、卧床24小时
延续观察2小时患肢血运情况
观察局部加压是否牢靠，有无血肿
临时起搏器使用常规
起搏器设置
在保证起搏功效的前提下，输出电压保证在最低数值
同步敏感度设置通常在1-3mv之间
心率按需要设置
起搏导线拔除
常规在皮下剪断导线，不完整拔除、部分起搏导线保留体内
如起搏导线已经失效，应尽早去除
应用临时起搏器者必须行心电监测
应用临时起搏器者必须于床旁安放备用电池
各种常用导管的撤除
引流管拔除指征：
心包、纵隔引流管：引流量＜100ml/12小时
气胸胸腔闭式引流管：无气泡溢出＞12小时，夹闭引流管6小时观察，拍胸片证实肺复张良好。
液胸胸腔闭式引流管：引流量＜100ml/12小时
漂浮导管指征
脱机后病情平稳12小时后
循环平稳，心排量基本稳定
导管留置体内超过5天
中心静脉导管
病情平稳，3天内拔除
普通中心静脉导管留置不超过7天，并要求每日穿刺处无菌换药
如需长时间保留中心静脉通路，建议应用抗感染导管，即便如此也不超过3周，且要求每日穿刺处无菌换药
有创动脉压力导管
循环平稳，3天内拔除
如病情需要，导管留置超过7天需要更换
尿管
脱离呼吸机，可以自主表达者可以考虑拔除
已可以下地活动者可以拔除
监护室病人每日更换集尿系统
术后随访流程
一、总则：
在目前国内社区医院不完善的情况下，心脏专科医院需要依靠自己建立规范的术后随访机制，并建立相关的患者资料数据库；通过术后规范随访、长期治疗指导可以明显提高心脏手术的中、远期疗效，也有利于在医院周边地区快速形成影响力；完整的数据库的建立更为临床科研、与持续改善临床质量提供了基础。
该项工作需要专人负责，主要工作内容为：
1）集中预约患者门诊复查；
2）患者资料归纳整理、输入数据库；
3）负责科室热线电话。
二、先天性心脏病术后随访流程：
1、一般先天性心脏病术后患者总随访时间1年；
2、在手术后1个月、3个月、6个月、1年进行门诊随访；
3、每次门诊随访常规项目有：血常规、生化肝肾功能、血电解质、胸片正侧位、心电图、心脏超声；
4、对于婴幼儿患者，注意生长发育情况，记录身高、体重。
三、瓣膜病患者术后随访流程：
1、一般对于瓣膜病术后患者要求终生随访；
2、在手术后1个月、3个月、6个月、1年进行门诊随访，其后如无特殊情况，每半年随访一次；
3、每次门诊随访常规项目有：血常规、生化肝肾功能、血电解质、凝血四项、胸片正侧位、心电图、心脏超声；
4、瓣膜病术后患者的特殊治疗是需要华法令抗凝，每次随访都需要指导患者科学服用该药物，并着重观察患者有无出血倾向；目前依据INR调整华法令用量，调节INR在2.0—3.0之间，应用瓣膜成型环、术后正规抗凝3个月，应用生物瓣膜、术后正规抗凝6个月，应用机械瓣膜、术后终生抗凝。
5、开始服用华法令的初期、或每次调整华法令用量后都要求每周至少查凝血1到2次，直到INR稳定后，凝血检查间期逐渐延长到1个月一次。
四、冠心病患者术后随访流程：
1、一般对于冠心病术后患者要求终生随访；
2、在手术后1个月、3个月、6个月、1年进行门诊随访，其后如无特殊情况，每半年随访一次；
3、每次门诊随访常规项目有：血常规、生化肝肾功能、血电解质、血脂分析、胸片正侧位、心电图、心脏超声；
4、冠心病患者往往有数种合并疾病，存在导致冠心病的高危因素，注意教育患者养成健康的生活方式，学会自我监测血糖、血压、心率、心律、血脂，并能够独自判断是否达标。
附：出院病历顺序
病历首页（住院证要贴在第一页上）
病历质量考评表
出院小结
大病历
首次病程记录及病程记录
会诊单
各种检查单（DR、心电图、心超、活动平板、动态血压、动态心电图、CT、MRI等按时间顺序）
各种化验单
同意书（知情同意书、手术同意书等）
护理记录
长期医嘱
临时医嘱
三测单
医保审批表
1
术前评估
严格手术适应症
术后监护
手术成功
手术操作
体外循环
心肌保护
麻醉
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