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咱们继续学习，咱们接着来聊。对于这个结胸证或者痞症的辩证啊，其实很关键一个点，就第一个是辨出阴阳来，第二个要辨出邪气性质来，这是必须的。如果你辨不出邪气性质的时候，你也要辨，要通过你的感觉感觉这个脉搏动的感觉，比如就像我们刚才聊。 很多人问为什么说别人一个上火，病人一理气就更上火?这个很好理解嘛。大家如果说吃完麻辣烫之后，胃里烧的慌，难受，一摸堵着了，火在这堵得慌，你给他用一顿的这个厚朴，莱菔子理气的药，你肯定越理这个火会越来越旺，越理越旺，你这时候不该理气啊，你这个点在这堵着呢，所以正常情况我们最起码要把这个病人的邪气性质给分出来，如果这个寒凝引起来的话，我们就化寒凝，如果是个痰或者水饮，当然痰和水饮有时候两个可以混到一起来一起治，因为他俩治疗方案都是，病痰饮者当以温药和之，就是把它给或者是温散开，或者是把它慢慢的给动开，如果是那种虽然有个地方堵住了，但是他以气滞为主，我们就要以理气为主，就要把这个气给降下来，而且这时候你们默默地感觉脉搏的的感觉，它是不一样的，病人的表现也会明显的告诉你是不一样的，如果是个火象，那么这时候我们就开，比如这个病人结胸，如果是个火象，我们就要开小陷胸汤，如果火得很厉害，我们可以开个麦门冬汤或者开个什么都可以。如果不是那种火象，是明显是个痰象，这时候呢我们不能清火，你看，如果是个痰凝着，这时候我们把火气给清下来，结果怎么着？结果一定是不好的，因为你把火气给清下来之后，这个过一段时间之后，这个正气足了之后，他还是要去攻这个痰，还要去跟那个痰发生战争，所以这时候火气一定会起来。我们说为什么说大黄黄连泻心汤，很多人吃完都会上火？如果你这个病人你用完大黄黄连泻心汤之后，降完气之后，你没有把这个该降的东西降到，本来比如说这病人是个火在哪堵着，或者有个比较深的痰在那堵着，本来用半夏泻心汤的，你用了大黄黄连泻心汤，把这气给它降下来了，而这个痰还在堵着，那怎么办？气被虚了，痰在那堵着，那么病人要想化开这个痰，脉象一定会变得躁一些，脉率会快一些，会变得烦躁些，他一定要快速来攻这痰，这个时候病人的脉就会数起来，病人的火气就会起来，所以这是一个问题。 大黄附子细辛汤，附子泻心汤：第二个问题，很多有人刚才问说，你看张仲景有两个方子很相似，一个是这个大黄附子细辛汤，他治疗胁下有寒，那这时候我们就要把这个寒攻下来，它就是个汤剂。而如果附子大黄黄连黄芩这个附子泻心汤，实际上它是类似于一个散剂，他只取了个气。所以同样是这几个药的作用，它就不一样。你比如说大黄黄连泻心汤，胁下硬，某个地方有个寒凝住了，凝在里头，那怎么办？我们用附子大黄细辛，大黄附子细辛汤，让他们熬到一起，那么这一锅汤给人的感觉是什么？就是附子既温通又泻下，而且又混到一起来，那么它就会形成一种感觉，什么感觉呢？就是这个地方有寒，你慢慢的动开，把它寒就动开了，胁下有寒，这个地方有寒，大黄附子细辛汤就把它给动开了，这就能好了。所以这个时候它是一个比较缓，熬的时间长一点把它通开，当然这种也是劲比较大，这个附子。如果脉比较弱的话，我们可以选一个芍药甘草附子汤，芍药苦降，附子辛温，甘草缓一下中，那么这样形成一个方子什么？心下有个寒凝，你一摸脉，两关脉有个寒凝象，并且是阳明病，或者需要下，又需要把这寒给它下下来。那么这时候怎么办？而且可能尺脉稍微再弱一些，尺脉虚一些。发生后病不解。虚故也，芍药甘草附子汤，寒邪没解开，而整个脉变虚了，芍药甘草附子汤把这个气给它化开就好了，这是一个汤剂。 附子泻心汤：如果把它改到散剂呢？它就不一样了，散剂，你看，先煎附子，用附子熬好水泡大黄黄连，这时候这个附子和大黄黄连的气并没有很好的融合到一起。你看刚才是它们融合到一起形成这么一种感觉，这时候他们没有融合到一起形成什么感觉？就是附子该辛散辛散，大黄黄连黄芩该通下通下，它形成两个劲。所以附子泻心汤是两个劲，一个是附子的辛散把它寒邪散开，另一个是大黄黄连黄芩是个苦降，把这气给降下来，所以这样它能够两方面都起作用，所以这个附子泻心汤它更像一个既散寒又清里。如果你说这时候咱们大黄黄连黄芩加附子一起熬，就形成了一个类似于大黄附子细辛汤那个方证，它就不一样了，作用不一样了，所以用药我们一定要用精细，我们不能眉毛胡子一把抓，尤其是刚开始临症的时候，哪怕你说我损失一点疗效也要保证要精细，别一看唉呀大概行就行，有枣没枣搂一耙子再说，这种都会影响你长久的发展。 半夏泻心汤：我们接下来聊这个比较常开的这个方子，半夏泻心汤，还有生姜泻心汤。我们先聊这两个方子，半夏泻心汤和生姜泻心汤唯一的区别，就是有一个药多用点生姜，那个药不大有生姜，就这么一个区别。我们说这个药什么特点？跟刚才证一样，但是它这个痰，他心下痞，心下有东西堵住了，是有个痰堵住了，就是我们说有个支饮堵住了。那么它会表现出关尺脉弦急，关前，往往在寸和关之间，有一个浮象。脉象这样，关尺脉弦，急弦，寸脉浮，关或者寸和寸关之间，或者有的病人也会在关上，但是不会在关以下，会浮。这时候会表现这种象，病人表示心下痞。这个是很多很多慢性胃炎的病人，或者是刚开始发展到胃溃疡的病人，都会出现这种象，病人是阳病。如果说这时我们辨，如果是个痰饮的话，你一摸这脉，关尺脉比较弦急，或者你再摸一下这个痰的感觉也是个弦急的感觉，往下按这个弦急，就像一个痰在那堵着一样，这时候不难啊，你只要会取象比类的感觉，你有这种感觉就行，你一感觉哦，这就是个痰在那堵着就行，这一点问题都没有，任何人都能感觉到。这时候我们就是，半夏泻心汤。 生姜泻心汤：如果是个水蓄，痰叫支饮，如果是个水蓄就是生姜泻心汤。一旦有水蓄的病人，一方面你摸一下这个关脉堵住的这个地方，关前这个浮的地方，这地方浮着，你把这个脉搏往下一按，就感觉里头有沉潜感，里头有一种水饮的感觉，水在里头晃的感觉，这说明这时候有个水饮在这。同时这部脉也有，关尺脉也会有这种水饮的象，那种水饮的感觉，这时候我们就 说这是个水蓄象，这种是生姜泻心汤。 我先说一下我常用的剂量，半夏泻心汤，当然我给出的只是个参考剂量，因为说这个半夏半升到底多少？很难说，反正我在临床中就这么开的，一般情况下半夏用清半夏，我首先我说我没那个胆量用生半夏啊，我发现咱们河南这个地方甚至形成一种以用生半夏为荣的这种表现，首先说我不大敢用，我也从来没用到过生的半夏，首先我们说张仲景用的应该是生半夏，张仲景说半夏水洗去滑，就说怎么意思呢？就是半夏，你把它拿水泡，如果是夏天一天要换三次水，要不然你泡一会就臭了。冬天的话一天换一次水就行，你泡，泡一会之后顶上就会出来一层滑的东西。你把它倒掉，再泡。一直泡到这个滑没有了，就是这顶上就像一种类似那种乳胶的这种东西，那种滑的东西没有了。这时候这个半夏是张仲景用的半夏，但是我们现在用的清半夏在此基础上，或者泡得并不是很好的基础上加上白矾蒸煮，首先说肯定不如这个没蒸煮之前效果好，对吧？因为咱想想，这种脉象多好用啊？就是一方面他的那种去滑之后，那种毒性那种燥烈之性，那种非常燥的性变没了，同时它这个那种辛，那种散的性还有，但是辛散又不那么燥，长时间用水泡，泡白，它就不那么燥，那就既能够化痰又不那么燥，那么当然是一个非常可选的选择了。如果说这时候我们再浸上白矾浸一下，反正我觉得不如不浸，但是我们说可能会影响疗效。 剂量：我只是谈出我的感觉，我用的半夏泻心汤的这种方子，就是清半夏，如果病人正常情况下，比如说像在坐这种，我看了没有特别结实那种，一摸这脉，脉象还行，结实度挺好，不是特别的结实，一般就半夏9克，黄连2.5克，黄芩7克干姜7克，党参7克，炙甘草5克，类似这样，大枣一枚就可以了。如果一看这病人很结实，就是那种表现也很结实，闷得也很厉害，一般就半夏10克，或者12克，黄芩9克，黄连3克，干姜9克，炙甘草6克，党参9克或者6克。当然比例之间随意调整。我们就以这个方子为例，张仲景要熬这个方一定要多熬，使劲熬，所以我要一般情况下开第一个量，就是黄芩开7克那个量的时候，都让病人熬15到20分钟，要开第二个方子的话，我要让病人熬20到25分钟，但是不一定，有时候我就跟病人说你这熬15分钟，你这熬20分钟，你这熬25分钟，也有极个别要熬半个小时多熬一会，让这些要融合到一起，因为这个药它又有辛散的又有苦降的，你如果不熬到一起，她很容易光降气，他不化痰，不好，我们要把这个痰给它化开。 我们先聊半夏泻汤，因为半夏泻心汤它是这堵得慌，这堵着一个痰，这堵的我们就叫痰啊，我们说西医说到底这啥东西？我们不管，我们说反正不通的东西，我们就叫痰，反正有东西堵住了，可能是吃饱撑着了，也有可能是病发于阳，是一个外邪引到里头去，结胸也这样，我们不管什么原因，只要是这个象。不管是你吃饱撑着了，吃坏东西吃撑了，还是就是因为外感误治治近来了，反正出来这个象我们就可以这么治。再比如说这病人这个痰该怎么化呢？一定要说，病痰饮者当以温药和之，一定让他慢慢的温化开，温煦的把它辛开苦降把它散开。你不能趟趟趟给他，就像那种咱那种思维一样，踢两脚踹两脚打两拳就散开了，不能这样，要慢慢的把它给散开，用半夏干姜散着，黄芩黄连降，而且要缓和的把这气就给降下来，就像如果这个病人这有个堵着的话，如果说我们能够直接泻下，通过大便排出来就排出来，大承气直接下下来，如果不能够泻下，我们就要慢慢的让胃动力蠕动开，那么胃动力慢慢的越来越强，越来越强把它给化开，所以整个半夏泻心汤给人感觉就是一个，往俗了说增强胃动力，但是不能说是增强胃动力，因为它不止增强胃动力。 半夏泻心汤：首先说半夏泻心汤用完之后是真正增强胃动力，胃动力噔噔登，你看我们把这个药熬到一起，合成什么感觉呢？就半夏泻心汤，首先干姜那种温比较持久，它不像半夏一样一下散开，干姜的温比较持久，半夏的温散不持久，这俩合到一起去了，那么就形成一种感觉，一定还是这样，不要用思维来思维，就思维这个药给人那种感觉。你看干姜加上这个半夏，首先辛散，又有源源不断的后劲，不是一下散没了，她跟那个二陈汤不一样，二陈汤，你看半夏陈皮一下散没了，能散开就散开，散不开就没劲了。他这个药你看，半夏加干姜，既散又有源源不断的后续让他持续的散，对吧？加上黄芩黄连，把这个气再给他泻下来，熬到一起，再加上甘草，党参大枣稍微一缓，那么我们熬出这一个锅粥来给人感觉是什么？源源不断的辛散苦降，辛散苦降，源源不断这种降，那么这个人的胃动力就会咕嘟咕嘟的越来越好越来越好，所以有的病人来看，怎么难受？胃难受，胃怎么难受？吃饱饭胃就堵得慌，或者是怎么难受？咳嗽，怎么咳嗽？老觉得有个痰在那堵着，不消化。你看。或者怎么难受？当然我们说一定得符合这个象，或者是堵得慌，或者有的病人胆囊炎也有，怎么难受？胆囊炎，怎么样？就这地方堵了，有时候表现胁下，有时候这地方，反正这个地方堵得慌，反正就这个心下不管哪一片，心下或者气管里头有个地方堵住了。而且这个痰并不是非常实，当然也不能特别虚。特别实的话，我们就直接把它泻下来，大柴胡汤先卸下来，泻个一段他时间之后，再用半夏泻心汤给它化开。如果特别虚的话，我们先用理中汤给他温一下，然后再把它给化开。也就说正好虚实还可以。那么我们就可以用半夏泻心汤。你看，辛开苦降，这个就化开了就好了，所以这个半夏泻心汤用好之后，真是我觉得治胃炎啊，还有这种心下痞，吃饱饭堵得慌，只要表现这种象，有痰的象，简直是。我每一天都要开。真是不是做广告，就这个半夏泻心汤，我一天150来个病人，每天半夏心汤最少要开出4到5付，就是原方，因为这种病特别多，有的病人咳嗽，久治不愈咳嗽，为什么？他就说表不解经过误下，总是好不了，这种咳嗽怎么？就是那个地方有痰，这一上来就堵得慌，你一摸这脉，唉，这地方堵着，关尺脉有痰在那堵着，半夏泻心汤很快就好起来。反正各种各样病都能好起来，甚至有很多更年期的病人也会出现这种表现，更年期什么呢？一阵的觉得心口一堵上就心烦，一堵就心烦，这种病很多见，还是这样，你看，这个刚才聊的半夏泻心汤，一定要根据这个半夏泻心汤量力而行。 如果这个堵的就是非常硬，非常结实，超级结实。结实得要死。这时候你觉得辛开苦降一化还化不开，咋整？先通通腑气，先开大柴胡汤，先把这个气先降一降，降到一半，先开个三四付，病人吃上3,4付就会很舒服，而且觉得缓解一大半了，再用半夏泻心汤给化开它。这是刚才这样。 如果这个病人你要开半夏泻心汤，一看，这病人尺脉非常虚，非常空，病人来看，怎么难受？嗯，一吃完饭胃就堵得慌，不愿活动，一点劲都没有。你知道咋办？你就不能硬给他化，因为他们都没劲，连化开这点劲儿都没有，怎么办？先给他补点劲再说吧，对吧？先开个理中汤，慢慢让这个理中，干姜、党参、白术、炙甘草啊，你看这就把这些攻的药去掉，半夏就没有，不用半夏黄芩黄连这类的，就用这个药，先理中汤先理一段时间，有的病人理着理着自己就把这个痰化开了，就最好了。有的病人吃上这个四五服药，这个来什么？有劲了，好了，但是这还有点堵得慌，还有不舒服，咋办？再开半夏泻心汤。 所以我们还是这样，我们开子啊，一定不要一个方子，你一开给人开半年，这是不负责任，你开一段时间之后病机一定会因为你的干预而发生变化，就说你给病人一开开半年的药，就代表你这个方子吃半年，病人的病机不会有任何变化，否则你为什么给他开半年？是吧？所以正常情况下，也就是说正常你一定要开上几付药之后，他病人的病机一定会发生变化，病人病机一旦发生变化之后，你一定要紧随着病机给它变方了，否则你就不是一个合格的大夫。 生姜泻心汤：我们再说第二个，水蓄病人，水蓄脉，就是说你再去摸这个脉跟他一样，有的时候还会往关上一点，有的时候在关前，反正这个病人的脉跟刚才的脉是一样的，我们它的剂量也是基本上刚才那个剂量，就是原先不加姜，现在加一片姜，久煎一会。那么这时候这个脉就变得更，你看我们说张仲景用药还是用的很精细的，我说我经常也开生姜泻心汤，病人就感觉怎么着？半夏泻心汤是明显感觉到一块地方堵得慌。生姜泻心汤就会表现整个地方都堵得慌，不一定，反正就是个水蓄象，有水在这闷得慌，或者这一块或者胁下或者哪块，这一块都难受，反正就是不得劲，他或者是胸部这一片难受，他会不会表现出一个点或者一小块或者一个拳头大，她不会这么表现，他表现这么一片难受，就说明这个地方有一片水蓄在这没有通开，这时候怎么办？正常情况下，如果说病人很虚的话，也没有这么厉害的话，或者很沉紧没有明显这个堵的地方，没有堵的地方，只有水蓄的话，我们可以开个苓桂术甘汤，肾气丸啊，这个茯苓桂枝甘草汤啊，都可以。如果这时候明显还有个地方堵着，有这么一个浮的地方堵着，同时这个堵的地方，它是个水在那堵着很多，那怎么办？还是辛开苦降，在里头加上一点生姜，让这个气慢慢地散开。比不加生姜的时候，你看，这个生姜泻心汤加了一点生姜要比这个不加生姜的半夏泻心汤要变润了一些，让这个气慢慢动开，把这个水饮慢慢给它化开，所以生姜泻心汤是非常好用的。有时候呢，我们也可以喜欢有时候开生姜泻心汤，有时候也开外台茯苓饮，也是这样，半夏陈皮，当然你根据正气的虚衰程度来开，辨证论治啊，各种各样开，这两个泻心汤。 甘草泻心汤：还有一个泻心汤，是甘草泻心汤。首先我还要说一下，甘草甘草泻心汤跟这两个泻心汤，有相似有不一样，我们还是这样，甘草泻心汤跟刚才的脉是一模一样的。但是只是他有一个问题，我们看甘草泻心汤是加大了甘草的量，也就我们在临床中习惯了甘草泻心汤的量是这样的。首先说张仲景的甘草泻心汤是没有党参的。大家看到没有？没有党参，我在临床中用甘草泻汤也是不用党参的，就一般就是炙甘草13克。当然按比例来的，半夏9克，黄芩9克，黄连3克，干姜9克，大枣一枚，基本上这个量，有时候这个根据这个虚啊实啊，甘草量会稍微上下做个调整，调整也调整不了太多。甘草用最少也得用到十克以上，最多也不超过15克，就是这个量，一般就是13可为多，这种甘草杏汤临症中非常多见。 什么脉象呢？跟她的脉象完全一样，但是有一点，他关脉虚了，这种病人你会摸到一个什么象呢？是寸脉，关前，关以上结实，关以下也稍微结实一点，就这关脉是虚的。这种病人非常多见的。这种病人会表现出各种各样表现。最多的第一种表现，就是我们今天聊的这个，心下痞，心下痞久治不愈，正气已经虚了，比如这个人心下痞，找别的大夫一看，哎呀，你这心下痞啊，这个好治啊，这个不是心下痞吗？开个这个四消丸，大家知道四消丸吗？或者开个四磨汤，或者开一个大柴胡，或者开一个类似的峻下药，最后导致心下这个痞没有解开，关脉变得很虚了，这种病人会表现什么？唉呀，这个地方堵得慌，隐隐约约难受得慌，你再一摸关脉很虚弱，关脉比较虚，尺脉还有点结实，这时候就是甘草泻心汤的适应症。这时候该怎么样？一方面要辛开苦降，把这个气给它散开，另一方面要以和中的甘草为君药，把这个地方给填上。所以我们说你看甘草泻心汤熬出来一锅汤，和半夏泻心汤熬出来的一个汤，我们把它放这。假设我左手拿的是半夏泻心汤，我右手拿着是甘草泻心汤，那么这两锅，你喝到口里的感觉会有什么不一样呢？首先说半夏泻心汤一喝进去之后就是，唉呀，又辣又苦又甘，对吧？首先是第一个返到你嘴里是辣苦，后边还有点甘味，还有点甜味，这是这个感觉，所以他是主要的感觉是辛开苦降，稍微缓一缓。甘草泻心汤，你把它喝到嘴里什么？又甜又苦又辛，他第一个出来的是甜味，因为它甜味占主要，甘草的甘味先上来，然后在甘味里头有苦和辛的味，就是他是甘味为主，以一个甘味包着一个苦辛味的一个作用。所以这个方子可以治疗各种各样的以痞为证的一个虚证，这是非常多用的。这种方证在我们临床中是非常多见的，这种病人会表现出什么呢？有的病人会表现出，这个痞的有各种的，有的病人可能都不表现痞，就表现出一系列难受，比如胸闷呐或者胃里不得劲哪，或者表现出肩膀哪个地方酸沉呐，各种各样表现都有可能表现，这种就可以好起来。 第二种，大家知道甘草泻心汤在金匮要略里头是治疗狐惑病，我们叫yu，我怎么发现在这都叫huo呢？念yu啊，我学的时候念狐yu病，他什么？就是一个病人会表现出上焦有火和下焦有火的象来，就是蚀于上焦或者蚀于下焦。我们说很多病人也会表现这个象，这个病人为什么呢？你看，刚才聊这个痞证，有的病人会寸脉有结实，尺脉这也很结实，就表现出两个象来，寸脉有火，尺脉有火，但是中间比较虚弱的象。这个有的病人表现出嗓子疼来，有点表现出反复发作的口腔溃疡来，有人表现出下焦为主，小便会有点黄，或者会妇科有点炎症，有时会有这样表现，有人呢，会表现出妇科炎症为主，上焦有点火气为辅，反正是上下都有火气，但是你摸这脉还是虚的。那么这病人表现什么？就是寸脉比较结实，尺脉比较结实，中间比较虚一些，你摸这关脉，关脉很虚。这个咋整啊？还是这样原理吗？而且这种火往往是就一种火就是痰火，上焦有下焦有。这时候还是跟刚才一样的原理，所以一定不是一个方治一个证，而是一个方他会改变人体气机，我们只要知道这个方能够改变人体气机，我们知道这个方能够如何改变人体气机，我们就知道这个方到底适应什么证？我们不能说这个方什么功效，如果说这个方研究功效的话，你很难研究他怎么能治疗狐惑病的功效来，所以他这时候一旦出现狐惑病的表现，上面有火下边有火，这时候你用甘草把这中间一填，用黄芩黄连把上焦的火清下来，半夏，再用干姜把下边温着，那么最后呢就表现在中焦实起来了，这两个火气就会没有了。 |
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