血管性痴呆

北京天坛医院 龙洁
一、  概念
痴呆（Dementia）：
是多种原因导致脑功能障碍而产生的一组症状，主要表现为持续性的认知功能障碍，包括记忆力、语言功能、视空间能力、认知功能（计算、理解、判断、抽象思维、学习能力等）障碍，同时可以伴有人格、行为、情感等异常，如：性格改变、情绪不稳、易激惹等。当上述功能障碍导致患者日常生活能力、工作能力、社交能力严重损害时称之为痴呆。
血管性痴呆（血管病性痴呆 Vascular Dementia VD）：
由于急性或慢性脑血管病变引起的持续性脑功能障碍而产生的全面认知功能障碍，并严重影响患者的日常生活、工作、社会交往，称之为血管性痴呆。
二、人脑的正常老化
人类在出生时脑内有80亿~200亿个神经元及不计其数的神经胶质细胞，以后在人的发育过程中不断地获取外界信息，每个神经元又形成了10万个树突、轴突间的联系。人类的学习能力在年轻时候最强，以后随着时间的流逝人脑神经元在不断的死亡、减少。到65岁以前神经元减少30%，70—89岁的人脑容积从1350g减少到930g。30岁—40岁全脑血流量开始减少，每十年减少3.2ml/100ml。以上变化发生在正常老人，视为大脑的正常老化。也就是说，随着年龄老化所带来的脑老化，会导致记忆力下降，认知功能下降。但一般不足以影响患者的日常生活及社会交往，甚至很多老人可以很好地完成一定的工作。但是老年人中2-7%存在有痴呆，其中50~60%为（Alzheime Dementia AD）；25~33%为（Vascular Dementia VD）；15%为混合型痴呆，而这些早期痴呆患者与年龄老化所表现的脑功能减退现象是很不容易区分的。
三、血管性痴呆的病理基础
（一）、脑血流量减少：血管性痴呆患者存在着脑血流量减少，其原因有如下几方面：
1、脑血管本身病变：如高血压动脉粥样硬化患者，血管壁损伤、内膜增厚、管腔狭窄甚至闭塞而导致脑血流量减少。
2、血液成分异常：高脂血症、血糖增高、红细胞压积增高、血小板功能亢进等造成高粘、高凝血症，使脑部血流不畅通。
3、血液动力学异常：动脉狭窄、闭塞，血压过低，盗血综合症等。
以上变化均可以使脑血流量减少，导致脑功能衰退。
研究表明，一般来讲VD患者出现临床症状和体征时，脑血流量的降低至少已有2年以上。
（二）、脑氧代谢功能下降：
老年人脑氧代谢率（CMRO）降低，但与年龄不成正比例。
管病痴呆患者脑氧代谢率降低与脑细胞的减少死亡有关，也与细胞代谢功能下降有关。
（三）、神经递质的改变：
1、乙酰胆碱能系统（Ach）：乙酰胆碱在人的记忆与认知功能中起着重要作用。皮层Ach不足被认为是AD特征性的生化改变；尽管对多灶梗死性痴呆（MID）患者的Ach变化存在着一定的争议，但是已经证实无论是AD还是VD，胆碱能神经元均有减少，而且无论是AD还是VD海马部位的乙酰胆碱的合成酶（胆碱乙酰化酶 ChAT）均有明显降低。
2、兴奋性氨基酸（EAA）：大量动物实验证实脑缺血时兴奋性氨基酸（NMDA、CLU）增多，造成神经细胞病理性钙超载，导致神经元死亡或凋亡，对神经细胞起到毒害作用
（四）、脑细胞死亡、脑细胞数量减少：
无论是急性脑梗死损伤了重要的脑部结构，还是逐渐发生的多发腔隙性脑梗死，还是脑动脉硬化导致的皮层下动脉硬化性脑病（脑白质疏松症），最终结果都是神经元数目大大减少，使得完成脑功能的物质基础丧失。
四、血管性痴呆的主要类别：
（一）、按血管病部位分：
1、皮层下病变的血管性痴呆：
腔隙性脑梗死、皮层下动脉硬化性脑病
2、皮层病变的血管性痴呆：
大脑前、中、后动脉及其分支的脑梗死、分水岭区脑梗死、皮层部位的脑梗死。
3、皮层、皮层下混合性病变的血管性痴呆：
既累及皮层又累及皮层下的脑梗死
（二）按血管病类型分
1、多灶梗塞性痴呆：
1994年由加拿大学者Hackinski首先报导。是由于多发的较大动脉梗死引起。为血管性痴呆中最常见的类型。是否发生痴呆与脑梗死的数目、大小、部位有关，绝大多数患者为双侧MCA供血区的多发性梗死。
2、单一脑梗死性痴呆：
为发生在重要部位的脑梗死引起。一般认为，当脑梗死破坏了50~100g的重要部位的脑组织时，即可出现痴呆。梗死多发生在颞叶、乳头体、丘脑、顶叶角回等与记忆、认知功能有关的部位。
3、多发腔隙性脑梗死（腔隙状态）性痴呆：
腔隙性脑梗死是指大脑深部较小的梗死灶（直径2~15mm），主要位于基底节、内囊、丘脑，是由于脑内大动脉（大脑前、中、后动脉）的深穿支闭塞引起。多发腔隙性脑梗死称之为腔隙状态。由于多次、反复发生的较轻微的脑部损伤累积而造成慢性脑功能衰退，导致痴呆。
4、出血性脑卒中引起的痴呆：
包括慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、重要部位的脑出血等。
5、皮层下动脉硬化性脑病（Binswanger’s病）（脑白质疏松症 Leukoaraiosis）：
1894年Binswanger首先描述，指由于长期高血压、动脉硬化、慢性脑缺血导致大脑半球皮层下及脑室旁白质髓桥脱失，尤其以颞、顶、枕叶最为明显。多在50岁以后起病，隐袭性起病，进行性加重的智力减退，由于常伴随有腔隙性脑梗死而可以有卒中史。影象学问世。
以前报导不多。影象学上表现为双侧侧脑室旁，以前角及侧脑室三角区最为明显的、基本上对称的异常信号（CT低密度、MRI长T1长T2），常伴有脑萎缩和多发腔梗。目前多采用Hackinski提出的新名词脑白质疏松症（Leukoaraiosis）。
6、双侧分水岭脑梗死（边缘区脑梗死 Boundaryinfarction）：
主要发生在MCA、ACA和MCA、PCA的供血区域的交界带。发病原因多为在颈动脉狭窄或闭塞的基础上伴有全身性低血压（脑部低灌注）
五、血管性痴呆的常见病因
（一）、动脉粥样硬化
（二）、高血压
（三）、低血压
（四）、心脏疾患（心脏瓣膜病、房颤、附壁血栓、心房粘液瘤）。
（五）、血液系统疾病（高粘血症、血小板增多症、真性红细胞增多症等）。
（六）、全身系统性血管病（炎症感染、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、白塞病）。
（七）、颅内动脉病变
1、炎性病变：肉芽肿性动脉炎、巨细胞炎等。
2、非炎性病变：淀粉样血管病、烟雾病（Maya maya）、CADASIL等。
六、血管性痴呆的临床表现
（一）全面的认知功能下降，包括记忆力、语言功能、视空间能力、认知功能（计算、理解、判断、抽象思维、学习能力等）
（二）脑卒中的症状与体征，多灶梗塞性痴呆患者多有两次或两次以上的卒中史；多发腔隙性；脑梗死患者常有轻微脑卒中史；
（三）脑卒中与痴呆在时间上有相关性：卒中后3个月内发生的痴呆，认知功能呈突然或阶梯性恶化。
（四）常有强哭、强笑及假性球麻痹的表现。
（五）常有精神行为异常，如情绪激动、暴躁、精神混乱、骂人、虚构等。但人格相对保持良好。
（六）常合并有抑郁
七、血管病痴呆的诊断
（一）、痴呆（DSM-Ⅳ）
1、多种认知功能障碍
（1）记忆障碍（不能学习新知识和回忆已掌握的知识有困难）
（2）至少有以下一种认知障碍
失语（言语障碍）
失用（尽管运动功能完整，但不能执行正确的动作）
失认（尽管感觉器官正常，但不能辨认或定义物体）
工作能力减退（如规划、组织、排序、抽象思维等）
2、认知能力的减退严重影响社会活动或工作能力，与病前相比表现出明显的衰退。
（二）具有脑血管病的危险因素：
高龄、高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、高粘血症、高脂血症、动脉粥样硬化等。
（三）脑卒中的病史和体征：
多灶梗塞性痴呆患者多有两次或两次以上的卒中史；多发腔隙性脑梗死患者常有轻微脑卒中史；
（四）脑卒中与痴呆在时间上有相关性：
卒中后3个月内发生的痴呆，认知功能呈突然或阶梯性恶化。
（五）神经影象学（CT或MRI）的证据：
有相应的改变：多灶梗死、多发腔梗、分水岭梗死、额叶颞叶等重要部位大面积梗死、皮层下动脉硬化性脑病等；对于那些缺少急性卒中发作历史的血管性痴呆类型如皮层下动脉硬化性脑病、分水岭区脑梗死、多发腔隙性脑梗死，影象学的依据更是必不可少的。
（六）Hackinski缺血指数鉴别AD或VD： ≥7 VD ≤4 AD
八、血管病痴呆的治疗
（一）、寻找及控制脑血管病的危险因素（如高血压、高血脂、糖尿病、高粘、高凝血症等）
（二）、改善脑部血液循环药物
（三）、脑保护剂及提高脑细胞代谢的药物
1、胆碱脂酶抑制剂（CHEI）：
①多奈哌齐（Donepezil 安理申）：属6氢吡啶衍生物中枢性CHEI。对于轻、中型AD患者的认知功能、整体功能、日常生活能力有改善作用。
②卡巴拉丁（Rivastigmine 艾斯能）：丁酰胆碱脂酶和乙酰胆碱脂酶双重抑制剂
③他克林（Tacrine）
④加兰他敏（Calantamine）：有抑制胆碱脂酶和调解中枢尼古丁受体而增加胆碱能神经传导的双重作用。
⑤石衫硷甲（Huperzine A 哈伯因）：有较强的胆碱脂酶抑制作用，提高患者的记忆和认知功能。
2、与神经递质有关的药物：
①美金刚（Mementin）：为NMDA受体拮抗剂，能降低谷氨酸毒性又具有神经保护作用。2002年、2003年分别被欧洲和美国批准为治疗中重度AD的药物。两项临床验证证实Mementin可以改善AD患者的认知能力，但对于临床印象改善和整体功能评价无明显变化。
②萘夫胺脂（Naftidrofryl）：5-HT2受体拮抗剂，动物实验证实可以阻止海马短暂缺血后的神经元损伤。临床上有人用其治疗AD。
③丙戊茶碱（Propentofylline）：属腺苷受体拮抗剂，能抑制神经元对腺苷的重吸收，同时有抗自由基作用。对神经保护起到作用。
3、钙拮抗剂：
尼莫地平（Nimodipine）：通过阻止神经元和血管平滑肌细胞内病理性钙超载，对脑组织起到保护作用。最近的研究证实尼莫地平对VD患者的病情进展有一定的延缓作用，但长期疗效有待进一步研究。
4、神经肽类及神经生长因子（NGF）：
是痴呆治疗中最有潜力的治疗药物，动物实验证实NGF能防止老年记忆减退动物脑内胆碱能神经元减少。临床应用中尚有许多需要进一步研究的问题。
①鼠神经生长因子（NOBEX）：小鼠颌下腺中提取的神经生长因子。
②施普善（Cerebrolysin）：猪脑蛋白水解产生的小分子氨基酸和肽类，可能含有NGF。
③单唾液酸四己糖神经节苷酯（神经节苷酯）：
④爱维治：为小牛血液中提取的低分之肽类及核酸衍生物。
5、其他促进脑代谢、增进脑功能的药物：
①氢化麦角硷类：喜得镇、依舒佳林、洛斯宝、尼麦角林等。
②吡咯烷酮及其衍生物类：吡拉西坦、奥拉西坦、茴拉西坦等。
③阿米三嗪/萝巴新（都可喜）
④银杏叶提取物
（四）、治疗行为异常及合并的精神

维思通

用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如：抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者，在维持期治疗中，本品可继续发挥其临床疗效。
2．可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作，其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减少、语速加快、思维奔逸、注意力分散或判断力低下(包括紊乱或过激行为)。

障碍
（五）、加强护理，家庭社会支持