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金华的某A，女性，今年63岁了，三年前的5月份，因急性心肌梗塞入院，后来放了支架，当时检查时发现左肺下叶有一磨玻璃结节，建议靶扫描。靶扫描后建议病理学检查。但合并急性心肌梗塞，肯定得先处理心梗的问题。后来也按时复查，一拖就是三年，今年叫我会诊，我觉得这病灶该手术。而且鉴于其身体情况，既有心梗史，又有糖尿病，还有抑郁症，所以手术宜小不宜大。我们来瞧瞧她的结节随访与处理的情况。
这是这次住院的病史。 再来按时间顺序看结节的情况： 2019年5月薄层扫描：
见左下叶背段磨玻璃结节，虽然病灶小，但密度不均，边缘有毛刺，对叶间裂有明显牵拉 2019年5月靶扫描：
较平扫显示了更为清楚的细节，病灶内有实性成分，边缘有毛刺，整体轮廓较清，考虑恶性。 2019年11月复查薄层：
病灶与半年前相仿，说明持续存在，不像炎症性，更倾向肿瘤性质。 2020年6月复查胸部CT：
病灶较1年前发现时感觉稍明显起来，密度似略有增加，胸膜牵拉明显，边缘不平有毛刺。 2021年8月复查示：
病灶稍有进展，密度略高
靶扫描显示了胸膜牵拉（蓝色箭头）、边缘毛刺（紫色箭头）、中间实性成分（粉色箭头）以及棘突样征（绿色箭头），整体轮廓清。是较为典型的浸润性腺癌表现。
上图层面更清楚显示病灶密度不均，瘤肺边界清，长径约1.5厘米，表面有分叶
上图显示明显的血管征（桔色箭头）以及病灶分叶（砖色箭头）、细毛刺（紫色箭头）、中间实性成分（粉色箭头）和整体轮廓与瘤肺边界清。血管进入后还相互合围连接。考虑浸润性腺癌并有风险。 再来看此次2022年5月的复查情况： 先看平扫：
平扫只有勉强3个层面可见，似乎是纯磨玻璃结节，细节影像并不明显。再来看薄层的CT图像：
病灶出现
叶间裂牵拉以及毛刺
含实性成分
叶间裂牵拉与细毛刺征
密度显不均
叶间裂牵拉凹陷以及细支气管通气征（黄色箭头）
边缘部分略显模糊，叶间裂牵拉仍明显。 薄层扫描提供了比普通平扫多得多的影像信息，具有诸多恶性影像特征。但靶扫描更进一步给了我们影像特征信息：
病灶出现
病灶轮廓清，瘤肺边界清楚（红色箭头）、有细毛刺征（紫色箭头）、叶间胸膜牵拉凹陷（蓝色箭头）、有实性成分（粉色箭头）、有微血管进入（桔色箭头）。呈混合磨玻璃密度。
胸膜牵拉、细支气管通气征（黄色箭头）以及轮廓清
胸膜牵拉、分叶（砖色箭头）、轮廓清、细支气管通气
此层为典型浸润性腺癌影像：混合磨玻璃密度、分叶、胸膜凹陷、细毛刺、细支气管通气、部分实性成分。
密度不均与相应恶性征象
叶间裂凹陷牵拉明显，并有实性成分与棘突样征（绿色箭头），轮廓清
边缘不平毛刺、混合磨玻璃、胸膜凹陷
实性成分较为明显，分叶也明显
边缘部分也是轮廓清而且有收缩力 再看后处理重建的图像：
重点展示叶间胸膜牵拉凹陷
重点展示细毛刺征
重点展示血管征
重点展示细支气管通气征（黄色箭头），也见到显著的胸膜凹陷与实性成分 影像判断： 此灶持续存在已经3年，影像表现具备诸多恶性特征： 密度：混合磨玻璃密度，而且杂乱不均； 收缩力：有细毛刺征、胸膜凹陷、细支气管通气征； 血供需求：有血管征，并多支进入相互联通； 边界轮廓：瘤肺边界清，整体轮廓清楚。 结论：必为浸润性腺癌，危险性大。 影像不同时期对比：
临床决策： 病灶考虑浸润性腺癌，宜尽早手术切除。但鉴于仍以磨玻璃成分为主，已经有随访3年，进展不算迅速，加上合并心梗、糖尿病、抑郁症等慢性疾病，病灶位置又非常好，可考虑单孔胸腔间下楔形切除，淋巴结可采样，但个人以为也可不采，因为存在转移的概率小，但增加了手术时间与风险。 术中镜下所见：
进胸发现怎么主病灶以外还有一外贴着斜裂的，也有一病灶，密度明显不同于周围肺组织。拟同时予以切除送病检。回过头来找此病灶，发现CT上略有异常：
此处略感异常，小片状，紧贴叶间裂处。
上图是主病灶在镜下的样子，颜色较周围肺组织略灰黑，是肿瘤所在。 大体标示展示：
次病灶大体标本所见
次病灶剖面观
主病灶大体所见
主病灶剖面观 病理结果：
主病灶浸润性腺癌，贴壁为主；次病灶慢性炎伴间质少量纤维组织增生。 |
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