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《外台》茯苓饮治疗慢性胃炎(痰饮停胃证)的经验总结

 365故事 2022-05-11 发布于北京

刘斯琦 贾秋颖

【摘要】《外台》茯苓饮首次记载于《外台秘要》。主治心胸停痰宿水之肺系疾病。导师贾秋颖教授通过多年临床经验,认为在临床上采用本方治疗慢性胃炎(痰饮停胃证)疗效颇佳。本方取四君子汤之意,治疗以益气健脾利湿为主,通过调畅脾胃气机,温化中焦虚寒,强健脾胃功能的同时,使中焦痰饮水湿得到改善,脾气得升,胃气得降,脾胃功能协调,从而邪去正安,从实践中证明了中医异病同治及治病必求于本的中医理念。

【关键词】《外台》茯苓饮;慢性胃炎;痰饮停胃;水饮;经验总结

1 历史源流

《外台》茯苓饮首次记载于唐代·王焘所著的《外台秘要》,后被收录于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》附方中:“外台茯苓饮治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。”方药组成为茯苓、白术、人参各三两,枳实二两,陈皮二两半,生姜四两。据《医宗金鉴》所记载:上、中二焦气弱,水饮入胃,脾不能输归于肺,肺不能通调水道,以致停积为痰,为宿水。吐之则下气因而上逆,虚与气结,满不能食。[1]该方以人参、白术共为君药,以补中益气,助运水湿;茯苓、枳实共为臣药,以发挥茯芩之逐水,枳实之破气除满,《药品化义》言,茯苓为“最为利水除湿之要药,书日健脾,即水去而脾自健之谓。”[2];陈皮、生姜共为使药,以健脾和胃,温中止呕。从方剂组成的角度看,茯苓、白术、人参则是取其四君子之义,主健脾利湿益气,而枳实、陈皮在健脾的基础上增添了行气之功效,调畅了脾胃的气机,调整了气机升降的枢纽,最后酌加生姜温中健脾,亦符合《金匮要略》中“病痰饮者,当以温药和之”之观点。《外台》茯苓饮虽为攻补兼施之治法,但在临床应用中应注意方中攻补的比例,参术苓为补,橘枳姜为攻,根据虚实比例动态调整,当仿照后世枳术丸比例,如补多则多用参术,攻多则多用橘枳姜,达到标本兼治,更加看重远期疗效。[3]本方主治太阴病,多应用于痰饮水湿停聚于心胸,影响胸中气机之通畅,而出现的咳痰喘症的治疗。

2 導师经验

导师贾秋颖教授曾跟随胡永盛教授出诊多年,在临床治疗上颇有心得,胡老主张“两天并补,以脾为主”,认为脾胃为气机升降之枢纽,因此在治疗疾病时要着重重视脾胃的功能。目前对于胃脘痛的证候分类多为肝胃不和证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴不足证以及胃络瘀血证几个分型,导师熟读经典,在临床实践应用中,发现一大部分患者的临床表现为胃痛,上腹部胀满不适,反酸,恶心、呕吐清水痰涎,暖气,纳呆,倦怠乏力,便溏等,结合舌脉,考虑为中焦虚寒,而痰饮水湿内停于胃,故自行总结为痰饮停胃证,根据六经辨证,异病同治,可应用《外台》茯苓饮治疗。因本病为太阴病,中焦虚寒为病理基础,陈皮归肺脾二经,味苦、辛,性温,有理气健脾,燥湿化痰之功效。冯世伦教授,国家级名中医,根据多年临床经验提出可适当加大陈皮剂量,以15-30克效果较佳。[3]因而方中可适量增加陈皮用量,以提升药物疗效。

若患者痛甚,加木香以行气止痛反酸、烧灼感甚,加海螵蛸、瓦楞子以抑酸;纳呆加焦三仙;大便稀溏则加薏苡仁;大便干则加桃仁、火麻仁;肠鸣、腹泻加甘草等。

3 验案举例

(1)患者任某,女,48岁,初次就诊日期2017年7月23日。患者胃脘部疼痛伴胀满不适5年,伴恶心、呕吐清水痰涎半年余。

刻诊见:胃脘部疼痛伴胀满不适,恶心、呕吐清水痰涎,偶有反酸,喜温喜按,遇冷加重,暖气,头晕,心悸,形体消瘦,面色咣白,疲乏无力,口干,大便略稀,偶有肠鸣,纳差,眠差,舌质淡红,苔白根部腻,脉沉弱。

处方: 《外台》茯苓饮加减

茯苓20克,党参10克,炒白术20克,枳实20克,陈皮15克,生姜4片,炒酸枣仁25克,甘草10克。7付,水煎服。

1周后患者于门诊复诊,患者自述服药后恶心及呕吐感减轻,胃脘部畏寒感有所缓解,头晕及心悸均有所减轻,排便有所改善。上方加入木香10克,陈皮用量加至20克,以加强其理气止痛之功效。继续服用7付,水煎服。

三诊:服药后胃脘部疼痛伴胀满不适减轻,但仍有反酸,眠差,纳呆,余均有缓解。舌质淡,苔根部略腻。故调整处方,继续应用《外台》茯苓饮加减:茯苓20克,党参10克,炒白术20克,枳实20克,陈皮20克,生姜4片,木香5克,海螵蛸10克,焦三仙15克,炒酸枣仁25克,甘草10克。7付,水煎服。

(2)患者徐某,女,33岁,于2018年3月15日就诊。患者因长期贪凉饮冷,出现胃脘部胀痛不适半年,伴咳嗽、咯白色痰2个月。

刻诊见胃脘部胀痛不适,进食后加重,打嗝,偶有恶心、未吐,咽部异物感,咳嗽、咯白色痰,量多,清晨较重,精神倦怠,纳少,眠可,便秘,4-5日l行,舌体胖,舌质淡,苔薄白,脉滑。

处方:《外台》茯苓饮+半夏厚朴汤加减

茯苓20克,党参15克,炒白术30克,枳实10克,陈皮15克,生姜4片,厚朴10克,紫苏梗10克,木香10克,黄芪10克,桃仁10克,焦三仙20克。7付,水煎服。

二诊:服药后胃脘部胀痛减轻,痰量减少,精神状态稍有改善。上方加入枇杷叶10克以清肺化痰,黄芪加至15克,以加强益气之功效。7付,水煎服。

三诊:服药后患者自觉胃脘部胀痛不明显,咳嗽、咯白色痰减轻,痰少易咯,无恶心、呕吐,咽部异物感好转,便秘有所改善,纳眠可。舌体正常,舌淡红,苔薄白,脉小滑。上方加入佩兰10克,用以芳香化湿,余不变。7付,水煎服。

(3)患者白某,男,50岁,初次就诊日期为2018年4月3日。因工作原因长期饮用凉啤酒,且进食不规律,间断出现胃脘部疼痛不适20余年,加重伴恶心,呕吐清水痰涎,反酸半月余。

刻诊见:胃脘部疼痛不适,饮用凉啤酒及吹空调后加重,腹胀,按之则减,恶心,呕吐清水痰涎,反酸,暖气频作,疲乏无力,畏寒怕冷,头昏沉,心慌,口干不欲饮,偶有清稀白痰,纳差,眠差早醒,肠鸣,大便溏稀,舌体胖大,舌质淡白,苔白厚腻。

《景岳全书·心腹痛》有言:“痛有虚实……可按者为虚,拒按者为实”,该患者按之则胀满减,为脾虚之象,脾胃功能虚弱,运化无力,进而纳差,脾胃不和,气机枢纽升降失常,故郁于中焦,脾气不升,胃气不降,则暖气频作。

处方:《外台》茯苓饮加减

茯苓20克,党参10克,炒白术20克,枳实15克,陈皮15克,生姜5片,沉香5克,白芍10克,甘草20克,大枣5枚,炒酸枣仁20克,花椒3克。7付,水煎服。

汤药服完后,患者于门诊复诊,患者自觉胃中怕冷有所缓解,疼痛感减轻,头昏沉感亦有改善,心慌减轻,咳痰有所减轻,肠鸣、腹泻改善,睡眠较前好转,早醒时间有所拖延。舌体胖,但较前改善,舌苔白腻。上方增加茯苓剂量为25克,加入木香5克,以增加行气止痛之功效。嘱其饮食上注意少食寒凉及不易消化的食物。继续口服7付,水煎服。

三诊:患者自觉症状缓解明显,但反酸改善不佳,胃口较前改善,舌质淡胖,苔白不腻。上方不变,加入海螵蛸10克,白芍10克,黄芪10克,以加强抑酸益气之功。7付,水煎服。

1个月后,患者打来电话表示感谢,自述服完药后症状明显改善,遂自行停药,后症状亦未复发。

心得体会:

当今社会高速发展,人们生活及饮食习惯与以往大不相同,饮食不规律,过食寒凉、肥甘厚味,熬夜,工作压力大,情绪不稳定等多方面原因,均会造成脾胃功能失调,加重脾胃负担。脾胃为后天之本,气血生化之源。脾主运化,主统血,主升清,胃主受纳腐熟水谷,二者运纳相成,升降相因,燥湿相济。而水饮的形成又与脾胃功能密切相关,多由阳气亏虚,温化不及,水液输布失常所致。刘渡舟教授认为:“因水与寒,水与饮往往协同发病。水指其形,寒指其气,饮则指其邪。二者相因,故不能加以分割。水质清稀,流动性大,多积于低下及松弛部位,饮则停留于人体局部。H若脾胃不和,中焦脾不能发挥良好的水液代谢作用,多余水液停滞中焦,从而出现了湿、痰、饮等病理产物,即发生痰饮、水肿等病变。故《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾。”即进一步说明凡以水湿聚留引起的浮肿、胀满者,大都属于脾脏疾病,多由脾失健运,水湿停滞所致。[5]《景岳全书·脾胃>云:“善治脾者,能调五脏,即所以治脾胃也;能治脾胃,而使食进胃强,即所以安五脏也。”《外台》茯苓饮以“治中焦如衡,非平不安”為原则,可见调和中焦气机,使脾气得升,胃气得降,则邪去正安,阴阳相济。故“心胸间虚,气满不能食”病因在于“心胸有停痰宿水”,治法为“消痰气”。同时,中医主张辨证论治,只要辨证准确,病机相同而表现各异者,亦可灵活应用本方,可获得良好疗效。

参考文献

[1]闫敏娜,外台茯苓饮临证举隅[J].光明中医,2017,32 (03):431-433.

[2]刘宝山,吴小勇,夏朴茯苓饮治疗脾胃虚弱型功能性消化不良的临床观察[J].上海中医药杂志,2017,51 (05):42-45.

[3]马家驹,解密外台茯苓饮[N].中国中医药报,2017-03-09 (004).

[4]董艳,姚魁武,高嘉良,姜文睿,王阶,试论《伤寒杂病论》中无形水饮的证治[J].中华中医药杂志,2018, 33 (05):1917-1920.

[5]闫早兴,活用经方治疗腹胀[N].中国中医药报,2016,11-03 (004).

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