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83例老年慢性阻塞性肺病并自发性气胸的外科治疗 冯 刚 ‚丛 伟 ‚甘崇志 ‚陈 凡 （四川省人民医院心胸外科 ‚四川 成都 610072） 【摘要 】 目的 总结老年慢性阻塞性肺病患者并发自发性气胸的外科治疗体会。方法 回顾性分析 83例老年慢 性阻塞性肺病并发自发性气胸患者的外科治疗方式、术中防肺创面漏气措施以及术后处理情况。结果 治愈 81例 ‚死 亡 2例 ‚为术后并发严重呼吸衰竭、心力衰竭所致。开胸或胸腔镜术后留置胸管时间 4～14ｄ‚平均 4． 6ｄ。 术后漏气的 8 例在保证胸管引流通畅下 7～14ｄ停止 ‚呼吸衰竭 2例经呼吸机辅助呼吸 22～36ｈ 后抢救成功。结论 老年慢性阻塞性 肺病并发自发性气胸的外科治疗效果确切 ‚不易复发 ‚但要把握好手术指征 ‚术中采用防止肺创面漏气以及促进胸膜腔 粘连预防气胸复发的措施、术后加强呼吸道管理是保证手术效果的关键。 【关键词 】 老年；自发性气胸；肺减容；慢性阻塞性肺疾病（ＣＯＰＤ） 【中图分类号 】 Ｒ 655． 3； Ｒ 561． 4 【文献标识码 】 Ａ 【文章编号 】 1004-0501（ 2010） 03-0303-02  老年自发性气胸（简称老年性气胸 ）是呼吸系统 疾病中常见急症 ‚常出现严重的并发症 ‚处理不当易致 死亡。为了提高认识 ‚回顾分析我院近 6年来所收治的老年慢性阻塞性肺病患者并发自发性气胸 83例 ‚现 就其临床表现及治疗情况进行分析 ‚现报告如下。 1 资料与方法 1． 1 一般资料：我科 203年 1月 ～208年 12月间收 治老年性气胸 83例患者中 ‚男 78例 ‚女 5例 ‚年龄 65～82岁 ‚平均 68． 5岁。首次发病 10例 ‚2次 27例 ‚ 2次以上 46例。临床症状表现为：呼吸困难、咳喘、胸 闷 67例 ‚并胸痛 14例。左侧气胸 39例 ‚右侧气胸 4 例；合并肺部基础病变：慢性阻塞性肺气肿或伴肺大疱 47例 ‚陈旧性肺结核 13例 ‚肺囊肿和结核病各 1例。 合并肺外疾病：高血压冠心病 6例 ‚心律失常 2例 ‚糖 尿病 2例 ‚消化性溃疡 1例。心功能评价：Ⅰ ～Ⅱ级 4 例 ‚Ⅱ级 13例 ‚Ⅲ级 4例。入院时血氧饱和度≤75％ 5例 ‚肝肾功能均无明显障碍。 83例老年气胸中 ‚肺压缩比例 20％ ～90％ ‚其中肺压缩 ＜30％45例 ‚30％ ～ 50％32例 ‚＞50％6例。以肺压缩面积 ＜50％较为常 见。 7例（8． 43％ ）患者发生漏、误诊 ‚漏误诊时间 2～14ｄ不等。漏误诊为慢性支气管炎急性发作 3例 ‚呼 吸衰竭 2例 ‚支气管哮喘 1例 ‚冠心病、心绞痛1例。 1． 2 手术方法：59例行后外侧切口或腋下小切口开 胸手术 ‚其中肺大疱切除或肺修补术 32例 ‚肺减容术 23例 ‚肺叶切除术 2例（右肺上叶 1例 ‚右肺中叶 1 例 ）。 24例采用胸腔镜或胸腔镜辅助小切口行肺大疱 切除术。术中对弥漫性的肺大疱 ‚连同其基底部无功 能肺组织一并切除 ‚前期（28例 ）采用带牛心包垫片的 无创伤线间断褥式缝合 ‚部分采用牛心包片加直线切 割缝合器处理。后期（55例 ）多采用管状奈维修补材 料加直线切割缝合器处理。联合应用生物胶涂抹以防 漏气 ‚术毕附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定 术防止复发。 2 结 果 本组治愈 81例 ‚死亡 2例 ‚为气胸后并发严重呼吸衰竭、心力衰竭所致。开胸或胸腔镜术后留置胸管 时间 4～14ｄ‚平均 6． 6ｄ。 术后漏气超过 7ｄ的 8例在 保证胸管引流通畅下 7～14ｄ停止。 3 讨 论 老年人自发性气胸绝大多数是在肺气肿等慢性阻 塞性疾病的基础上形成的气肿型肺大疱破裂而发生 ‚ 张力性及顽固性气胸发生率高。以往多采用非手术治 疗 ‚但病程长 ‚并发症多 ‚肺破口难以愈合 ‚且愈合后易 复发。而开胸等手术治疗针对病因 ‚复发率及远期效 果均明显优于内科保守治疗［1］ 。因此 ‚对于老年人自 发性气胸反复发作或置入胸管后持续漏气 5～7ｄ以 上 ‚若心功能≤Ⅲ级、肝肾功能无明显障碍时应积极手 术治疗［2］ 。本组有 19例患者是经内科保守治疗无效 后由内科转入我科接受手术治疗的。 本组有 9例（10． 84％ ）老年性自发性气胸发生漏 误诊 ‚误诊原因：气胸患者多以胸闷、气喘、呼吸困难就 诊 ‚此类症状与慢性支气管炎急性加重表现相似。老 年气胸年龄较大 ‚痛觉敏感性下降 ‚胸痛发生率低 ‚胸 片检查因多数气胸较为局限 ‚缺乏典型气胸体征 ‚呼吸 音减低不显著 ‚易漏诊或误诊［3］ 。鉴于上述因素 ‚有 下列情况应考虑本病可能：①慢性阻塞性肺气肿患者 无法解释的突然出现或加剧胸闷、呼吸困难 ‚尤其是伴 有胸痛和刺激性咳嗽者；②不明原因呼吸困难加重 ‚肺 部闻及广泛哮鸣音 ‚经积极控制感染、支气管扩张剂及 激素等治疗 ‚症状未明显改善者；③胸片正常但症状较 重的患者应常规行胸部 ＣＴ扫描。 手术根据胸部 ＣＴ 中肺大疱或局限性气胸的部 位 ‚选择合适的肋间切口进胸 ‚以提供良好的术野暴 露。粘连不明显 ‚病灶局限者行腋下小切口开胸。粘 连较重 ‚顽固性气胸者行后外侧切口经第 5肋开胸。 根据肺质量情况选择合理的术式 ‚以减症为目的 ‚一般 不行肺叶切除 ‚除非合并器质性病变或整个肺叶功能 毁损。术中充分游离粘连、分隔 ‚解除肺表面的束缚纤 维膜。粘连带常为闭合的肺大疱与胸壁粘连处 ‚其牵 拉限制了肺膨胀 ‚应予以结扎处理。根据肺大疱部位 及数量 ‚破裂程度、基底肺组织情况选择合理的术式 ‚ 尽可能多地保留健全的肺组织。对拟行肺减容术者 ‚ 严格掌握切除指征。我们认为病变分布不均一 ‚存在 可切除的“靶区 ”‚胸廓过度膨胀 ‚肺功能重度减退 ‚活 动能力严重受限 ‚内科保守治疗无效的重度肺气肿者 可选择肺减容手术。术中注意减容不要过度。 老年人自发性气胸患者肺断面或缝扎孔易持续漏气 ‚是导致手术失败的主要原因 ‚术后最常见的并发症就是肺的持续漏气 ‚本组一部分患者术后漏气时间 ＞7ｄ（8例 ‚9． 63％ ）‚术后漏气时间长可增加肺感染等并发症的 发生率并增加住院治疗费用。 Ｄ ｅＣ ａｍｐ［4］ 的研究结果 提示术后肺漏气与手术方式无关 ‚而与患者的具体情 况及病变特点有关。这一情况与我们的临床观察结果 相同。为此我们采取了综合措施进行防范。应用自体 胸膜或牛心包作垫片的无创伤线间断褥式缝合肺组 织 ‚使用牛心包固定直线切割缝合器切除肺大疱 24 例 ‚管状奈维（可吸收性聚乙醇酸修补材料 ）加直线切 割缝合器 42例 ‚均效果满意。在肺稍膨胀状态下 ‚针 眼或孔隙处喷洒生物胶以减少漏气［5］ 。为防止气胸 复发 ‚术毕用碘伏纱球对整侧壁层胸膜进行摩擦 ‚或选 择对应肺大疱破口好发部位作部分胸膜切除。此外 ‚ 对心肺功能较差而粘连较轻的 24例老年患者 ‚我们采 用胸腔镜或胸腔镜辅助小切口技术 ‚手术创伤小 ‚术后 恢复快。 与青年患者相比 ‚老年患者围手术期更应强调加 强营养支持 ‚治疗合并症 ‚改善心肺功能‚应用有效的抗 生素控制感染‚防治呼吸衰竭。术后一般不主张应用呼 吸机除非血氧饱和度持续下降‚血气指标持续恶化。由 于老年患者肺质量差‚呼吸机辅助时潮气量不易过大‚我 们采用 5～7ｍｌ／ｋｇ低潮气量供氧‚适当提高呼吸频率‚提 高每分钟通气量。术后主张早停呼吸机‚标准为基本清 醒‚肌力、自主呼吸完全恢复 ‚ＳＯ2 ＞90％ ‚Ｐ ａＣＯ2 ＜ 50ｍｍＨ ｇ（1ｍｍＨ ｇ≈ 0∙133ｋＰ ａ）‚Ｐ ａＯ2 ＞70ｍｍＨ ｇ。 总之 ‚老年性自发性气胸继发于慢性阻塞性肺疾 病 ‚临床表现不典型 ‚对高度可疑 ‚胸片无改变的隐性 气胸 ‚应行胸部 ＣＴ扫描 ‚以免误诊 ‚延误病情。严格 把握好手术指征 ‚术中采用防止肺创面漏气以及促进 胸膜腔粘连预防气胸复发的措施、术后加强呼吸道管理是保证手术治疗效果的关键。 参考文献： ［1］ 崔祥宾．实用肺脏病学［Ｍ ］．上海：上海科学技术出版社 ‚1991‚ 549 ［2］ 夏国际 ‚黄国明．老年自发性气胸 45例临床分析［Ｊ］．实用老年医 学 ‚2002‚16（ 1）：53 ［3］ 刘盛强．慢性阻塞性肺部疾病并发自发性气胸误诊 12例分析 ［Ｊ］．中国误诊学杂志 ‚2002‚2（ 2）：562 ［4］ Ｄ ｅＣ ａｍｐ ＭＭ ‚Ｂ ｌａｃｋｓｔｏｎｅ ＥＨ‚Ｎ ａｕｎｈｅｉｍ ＫＳ． ｅｔ ａ ｌ． Ｐ ａｔｉｅｎｔ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎｆｌｕｅｎｃｉｎｇ ａｉｒ ｌｅａｋ ａｆｔｅｒｌｕｎｇ ｖｏｌｕｍ ｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｓｕｒｇｅｒｙ： ｌｅｓ ｓｏｎｓ ｌｅａｒｎｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｎ ａｔｉｏｎａｌ Ｅｍｐｈｙｓｅｍ ａ Ｔ ｒｅａｔｍｅｎｔ Ｔ ｒｉａｌ［ Ｊ］．Ａ ｎｎ Ｔｈｏｒａｃ Ｓｕｒｇ‚2006‚82（ 1）：197～206 ［5］ 施毅 ‚陈正堂．现代呼吸病治疗学［Ｍ ］．北京：人民军医出版社 ‚ 2002‚483～514 （收稿日期：2009-09-22） |
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