介绍和搜索策略
经皮肾镜取石术 (PNL) 最关键的方面是建立通路。这是许多出版物的标准开场白。近年来发表了几篇关于穿刺和术中辅助技术的综述[ 3-5 ]。他们专注于技术细节，但很少关注处理程序细节、问题和穿刺缺陷的数据。目前的叙述性回顾侧重于最新文献中反映的穿刺和辅助技术的重要性、后果和技术。在 PubMed 中搜索关键词的英文出版物和评论：“percutaneous nephrolithotomy”、“percutaneous nephrostomy”、“puncture”。搜索仅限于过去 5 年，即 2016 年 1 月至 2021 年 2 月。根据 183 篇摘要，选择、阅读和审查了 121 篇出版物。阅读了纳入研究和综述的相关参考文献。如果它们有助于更好地理解，则阅读和引用较旧的或开创性的论文。根据编辑规则，引用了 50 份选定的出版物。构成本综述基础的全套 198 篇参考文献可从作者处获得。
由于使用了过多的不同术语，因此使用了统一的命名法。
穿刺：透视引导下穿刺（FP）、超声引导下穿刺（UP）、透视和超声引导下联合穿刺（FUP）、
通路（穿刺和扩张）：透视通路（FA）、US通路（UA）、透视和US通路（FUA）、
完整的 PNL（从头到尾）：透视 PNL (FPNL)、US PNL (UPNL)、透视和 US PNL (FUPNL)。
穿刺的“谁和如何”
成像是穿刺的关键。可用性、医学教育和专业标准决定了所使用的成像技术。最初，透视是唯一可用的技术。放射科医生建立了通道，因为他们有设备。透视法仍然受到青睐，特别是在 1970 年代后期引入的美国尚未掌握的国家，例如美国。在那里，在 2016 年，它仍然被认为是“有严重的限制阻碍了一般应用”。UA，通常与透视 (FUA) 相结合，最初仅用于泌尿科医生可以使用两种成像方式进行日常泌尿科常规的情况 。
BAUS PNL 登记结束了关于“谁和如何”穿刺的争论：5211 PNL 的结果基本相同，无论放射科医师或泌尿科医师是否建立通路，以及在透视或美国控制下 [ 7 ]。访问的质量不是专业和成像技术的问题，而是熟练程度和实践的问题。因此，如果“谁和如何”不重要，为什么它是“获得 PNL 访问权限的关键任务”[ 7 ]？
穿刺的影响
在文献中，正确穿刺的动作和正确的进入策略之间存在模糊的区别。PNL 的所有步骤都有其自身的问题，其中一些问题，例如输血要求，很难归因于单个步骤和原因。由于整个过程的并发症报告不足或汇总，通常无法获得有关各个步骤问题的可靠数据。穿刺的困难应该反映在 PNL 的负面影响（即并发症）、预期（即预测成功的结石评分）和外科医生的表现（即学习曲线）中。穿刺的直接负面影响是：i) 通路失败，ii) 导致栓塞的血管损伤，以及 iii) 邻近器官的损伤。
穿刺失败
标准论文、大型系列或评论很少报告穿刺失败或放弃的案例。在 BAUS 注册表中，50/5211 (1%) 失败占 243 个放弃案例的 21%。
FP 在大型系列中失败率为 4.5% (35/782) [ 8 ]。总之，肥胖患者 2.8% (10/357) 的 UPNL 失败需要改用 FP 。一项关于 FPNL ( n = 145)、UPNL ( n = 147) 和 FUPNL ( n = 146)的随机对照试验 (RCT) 报告的访问失败率分别为 2.1%、3.4% 和 2.1% [ 1 ]。在一个由经验丰富的小组进行的小型准实验研究中应用了相当严格的成功标准。由研究员治疗的 47 名患者的 UP 总失败率为 9%。当不完善的经乳头通路被认为是失败时，它增加到 28%。由于不同的技术、经验、研究设计以及可能大量未报告的案例，访问失败率在 0% 到 9% 甚至更多之间变化。报告没有标准化。
血管病变
穿刺过程中的动脉血管病变是一种罕见的、可能经常未被识别的事件。许多 PNL 论文提出了失血量与结石体积和类型、管道数量或手术持续时间的典型统计相关性。需要通过栓塞进行积极干预的真正原因尚不清楚。在代表性系列中栓塞的频率在 0% 和 3% 之间变化。在 BAUS PNL 注册表中为 0.25% (13/5211) [ 7 ]。在一项 18-F 束的 RCT 中，FPNL 栓塞频率为 1.4%（145 例中的 2 例），UPNL 为 0.7%（147 例之一）和 FUPNL 为 0.7%（146 例之一）[ 1 ]。在 UPNL 俯卧位 (132) 或仰卧位 (129) 的两组中，使用 30-F 束的 RCT 不需要栓塞，但在俯卧位的 FPNL 组中，1.5%（131 人中的两个）。在最近的一系列 504 PNLs 中，在 30 到 14 F 之间的儿童中未报告栓塞。UP 期间多普勒超声控制的支持者和栓塞期间血管造影术的支持者从未描述过异常的动脉配置。因此，动脉病变总是运气不好，很少发生。栓塞的数量很少，频率可变，并且不依赖于进入部位或管道大小。
一篇关于栓塞的出版物值得一提。在一系列 1554 例 PNL 中，通过术后 CT 评估了一组 53 名需要输血的患者。其中，21 人（1.4%）有栓塞，32 人没有。在多变量分析中，两组之间唯一的显着差异是 Brödel 无血管平面内部或外部的管道：栓塞组 21 人中只有 7 人（33.3%），而非栓塞组 32 人中的 21 人（65.6%）作者称之为“正确的平面内穿刺”。他们得出结论，漏斗部穿刺具有更高的动脉病变风险 。
血管病变是关于乳头状通路与非乳头状通路争论的中心。来自 Patras [ 14 ] 的小组没有重新发明肾脏解剖学。他们只是意识到，非乳头通路撞击较大血管的风险很低。它不能忽略不计，因为即使采用所谓的精确经乳头入路也有报道需要栓塞的出血。他们表示标准的经乳头入路是基于 Sampaio等人的研究。首次出版于 1990 年。然而，到那时，全世界已经进行了数千次 PNL [ 6]。标准通路是基于旧的开放式手术肾造口术经验，将镊子从收集系统内部穿过花萼（其他地方？）到达肾脏表面，然后将肾造口管拉入。
邻近器官病变
由于缺乏对穿刺路径的控制，会发生邻近器官的病变。罕见的结肠病变已成为病例报告的出版领域。以 CT 作为标准术前成像，应常规检测肾后结肠并避免病变。胸膜病变似乎已成为肋上通路不受欢迎但已被接受的部分。如果在肋骨的外侧半部进行穿刺，发病率可高达 26. 6% 或低至 0%。最近的一项荟萃分析显示，5.77% (52/901) 的胸水发生在肋上入路，而 0.53% (6/1127) 发生在肋下入路。
使用超声可以检测到计划穿刺路径内的所有邻近器官。令人惊讶的是，“全视针”尚未用于在肋上通路期间看到胸膜。综上所述，穿刺很少被提及为 PNL 的系统性临床问题。在罕见的重大穿刺相关问题中，访问失败相对频繁。
结石评分和学习曲线
没有一个结石评分系统包括穿刺的各个方面，好像穿刺无助于 PNL 的成功或并发症。
关于 FPNL 学习曲线的经典出版物表明，手术室 (OR) 时间相关能力在 60 例后达到，在 120 例后达到可接受的辐射剂量。最近的一些临床论文涉及 UP、FPNL ]、UPNL 和 FUPNL的学习曲线。
一名获得 PNL 资格的外科医生的 UPNL 学习曲线显示，在第 61 至 120 次和第 121 至 180 次手术之间的访问时间和穿刺尝试次数显着减少。这些变化在合理范围内（4.4 到 1.3 分钟和 2.1 到 1.2 次尝试）。无结石率从 68.3% 提高到 93.3%，显示出典型的学习曲线问题。作者假设 UPNL 的能力和卓越分别在 60 次和 120 次操作后实现。
在适当的帮助下，新手通常在初始病例中取得良好的成功和较低的并发症发生率！这反映了适当的指导计划，最重要的是，负责任的临床支持 [ 19 ]。
正确记录穿刺性能的参数测量没有标准化（图 1）。没有针对任何穿刺技术的系统评估 。少数可用数据非常复杂。例如，由于缺乏标准化，报告的平均穿刺时间范围从几秒到半小时 。经皮通路训练模型主要允许测量穿刺性能。然而，最近对 PNL 模拟器模型的评论得出结论，尚未准确评估教育对临床表现的影响。
图1 低质量的经皮穿刺 (A) 可能导致扭矩、出血等，在同一过程中通过高质量的解剖导向穿刺 (B) 进行纠正。完全去除鹿角结石后的肾造口图 (C)。有关PNL 的标准出版物不会提及穿刺 A 或 B 可能的并发症
临床学习曲线的斜率很可能在穿刺中。测量和操作典型的替代标记，如手术时间、透视时间和辐射，对学习曲线的影响有限。穿刺是一个教育问题。这在最近一篇关于虚拟现实训练的论文的讨论中也很明显[。
成像技术
透视
在超过 5000 例病例的泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 数据中，FP 是全球最常用的技术。> 10年前收集的，它们已经过时了。FP 可以在单平面和三种不同的双平面变体中执行：“靶心”、三角测量和具有不同优势的混合技术。FP 技术的改进有四个目标：减少辐射、将外科医生的手移出辐射场、提高靶向精度和稳定针道。
细节侧重于 C 臂的不同位置以及接近正确J肾盏的方式。
大多数建议只是对两个旧概念的修改：估计穿刺深度的三角原理在 1998 年被描述 [ 26 ]，并应用于各种 FP 技术。2003 年，比伦等人。[ 27 ] 将激光束耦合到 C 形臂，以在推进过程中临时替代透视以进行光学针对准。这最近在自动针头定位 (ANT-X) 系统中达到了顶峰。使用了“机器人”一词；然而，它是一个末端执行器，一个安装在手术台上的复杂持针器。通过透视数据，它可以将针头对准靶心技术中的正确方向和深度。手动进针 。
有时，简单的修改可以实现与高科技解决方案相当的改进。在 RCT 中，与传统技术相比，逆行空气肾盂造影而不是造影剂肾盂造影改善了透视时间、辐射剂量、访问时间和穿刺尝试次数 [ 29 ]。进行顺行，甚至可以节省逆行操作的时间[ 30 ]。“接吻”或双针技术恢复了旧技术的原理，在该技术中，无声的、阻塞的肾脏的收集系统，无法逆行进入，通过前面的垂直细针穿刺变得不透明。尽管 FP 已经使用了 > 50 年，但不断出现改进建议。该技术似乎达到了它的目的，并不完美，不适合根本性的变化，而只适合修改。
超声检查
过去，所有患者均通过平片和IVU检查显示结石和集合系统。现在，非对比 CT 被认为是必要的普通图像，并且“尽可能低”（ALARA）是值得尊重的，US 是唯一一种常规显示采集系统的技术。
C 臂透视，用于限制辐射，提供 3-D 空间的二维 (2-D) 图像。图像是逐步生成的，在不同的平面上拍摄。外科医生必须在精神上将它们组装成一个 3-D 空间，并且必须在这个虚拟空间中控制和纠正针头的位置。
相比之下，US 为 3-D 空间提供连续的 2-D 视图。图像是实时生成的，可以重复，并立即从不同的角度拍摄。目前的限制来自于皮肤到目标距离的增加和非扩张的收集系统。
一些评论表明，US在透视检查方面表现出色。最近对 UA 与 FA 的比较显示了预期的辐射减少，但在成功率和并发症发生率方面没有差异 [ 5 ]。2018 年的另一项审查得出结论，透视和US指导都是有效的选择，当结合使用时更是如此。2017 年的一项审查甚至更进一步，得出的结论是，与透视相比，US提供了更短的穿刺时间、更高的首次穿刺成功率和更少的并发症。
在过去 5 年中，16 篇出版物报道了 1860 例成人和儿童 UPNL 病例。FPNL ( n = 145)、UPNL ( n = 147) 和 FUPNL ( n = 146) 的 RCT 比较显示 FUPNL 的访问时间更长，而所有其他非常详细的参数没有差异 [ 1 ]。俯卧 UPNL ( n = 132)、仰卧 UPNL ( n = 129) 和俯卧 FPNL ( n = 131) 的 RCT 具有临床上无关的结果差异并得出结论，“目前使用 US 的标准实践是 PCNL 期间可靠的指导工具'[ 11 ]。
一些选定的研究显示了可能性和局限性。
通过从 FP 切换到 UP，PNL 经验丰富的外科医生可以在前 15 例中将他/她的透视时间减少 75% [ 18 ]。UPNL 对受益于减少辐射的儿童效果很好 [ 32 ]。脊柱畸形患者的 72 例 UPNL 的特殊系列展示了 US 的主要优势。即使在这些解剖困难的情况下，最合适的接入点也可以由美国实时确定，而不管患者的位置如何 [ 33 ]。
肥胖是美国最常见的问题。学习曲线出版物显示，在体重指数 (BMI) <40 kg/m 2组中，经验丰富的 PNL 外科医生需要约 50 例病例才能达到 80% 的成功率，但需要约 140 例病例才能获得同样的成功BMI > 40 kg/m 2 [ 21 ]的患者的发病率。如 FA 和 UA [ 34 ]的比较所示，应在需要时进行透视。在多囊肾病中，已经描述了 30% 的 UPNL 失败率，并且 FPNL 优于 [ 35 ]。正如最近所描述的 [ 36 ] ，这些应该是在肾盏中瞄准软镜尖端的好案例。
很少有研究使用多普勒超声来避开血管或使用对比增强超声或 3-D 超声来改善穿刺。然而，考虑到这些技术已经存在多年，它们的重要性微乎其微。
理想情况下，对于 US 所有感兴趣的区域，肾脏、结石、邻近器官和设备都是实时可见的。这些是使美国成为进一步发展工具的基本参数。
特殊技术
逆行和内窥镜技术
有两种逆行技术可以建立或协助经皮进入肾脏。
一些泌尿科医师对 1980 年代初引入的逆行穿刺技术表示欢迎，因为它使他们摆脱了穿刺放射科医师的束缚。少数追随者甚至进行了肋上通路。在 1980 年代后期，通过增加输尿管镜检查 (URS) 来选择进入花萼，对该技术进行了修改。这最近被描述为 URS 辅助逆行肾造口术 (UARN)。最新的修改是用激光从内部切割管道 [ 37 ]。与最终在几秒钟内完成的穿刺相比，这些程序需要一些额外的工具和操作。尽管如此，他们还是找到了支持者，这标志着对穿刺的厌恶是一个非常个人的问题。修改后的逆行技术预计不会成为顺行程序的重要竞争对手。
另一种逆行技术是所谓的内窥镜引导通路 (EGA)。在“眼见为实”过程中，所选访问花萼中的灵活范围的尖端可以用作 FP 或 UP 的目标。穿刺实际上并没有被引导，只有针进入收集系统的那一刻才被看到。
2011 年，插入穿刺针并与摄像头耦合的微光纤被称为“全视针”。它被宣传为“使透视监测变得可有可无”，但事实并非如此。就像在 UARN 中一样，“内窥镜”或“光学穿刺”等术语具有误导性，因为只有穿刺的成功终点才是真正可见的。针路径其他区域的所有视图都具有值得怀疑的价值，如一份报告中需要动脉栓塞来处理并发症所示。该技术的一个进步是用光学相干断层扫描 (OCT) 内窥镜系统代替光学控制。在动物实验中，针前的组织被明确区分为肾皮质、髓质或花萼 [ 38 ]。机器人辅助穿刺系统已经评估了这项技术。
两项研究取消了逆行操作。在一项 RCT 中，采用前行空气肾盂造影的双针技术节省了 25 分钟的访问时间 [ 30 ]。扩张集合系统的 UP 可以在没有逆行肾盂造影的情况下进行，这是我早期病例中的常规（图 1）。此外，花萼中的石头很容易成为 UP 的目标。
结合 URS 和 PNL 是一种流行的程序。可以更频繁地使用针头进入收集系统来确认正确的穿刺，尤其是在非扩张系统的 UP 中。
虚拟成像、3-D 图像重建
基于 CT 的 3-D 图像用于 PNL 的战略规划，并结合其他技术来指导穿刺。C臂锥束CT最接近术中3D实时成像，小系列的效果不错。在最大的系列中，复杂的环境和具有竞争力的 98.8% 的成功率是仅在高度选择的 6.5% 的需要经皮通路的病例中选择它的原因。
3-D 重建 CT 图像与 US 的融合产生了令人印象深刻的图像。提高的首过穿刺率（98.41% vs UP 81.82%）可能是以非常高的辐射暴露为代价的。在实际手术中包含术前生成的基于 CT 或 MRI 的图像会受到这样一个事实的影响，即它们无法在穿刺期间提供实时定位。在 PNL 期间使用时，存储图像中的目标通常被投影为接近真实目标，就像稍微失败的标准穿刺一样。在存储图像和实时超声的术中融合领域正在进行非常有趣的研究。
电磁和光学跟踪
三种不同的电磁跟踪 (EMT) 穿刺系统的初步临床结果已经发表。
使用针中和 US 探头中的 EM 传感器，只要针及其预测路径位于显示目标的选定扫描平面内，它们就会虚拟显示在屏幕上。一个优点是易于设置。限制之一是美国图像的质量，它随 BMI 变化。
最复杂的设置使用 URS 将带有传感器尖端的输尿管导管放置在目标花萼中。该传感器和穿刺针尖端的一个传感器示意性地显示在屏幕上。有了灵活的范围，收集系统中的成功访问可以在单独的视频屏幕上看到。EMT 是各种医疗领域中快速发展的技术，PNL 的消息即将到来。
光学跟踪在台式模型中进行了评估。与 EMT 不同的是，只有针的外部可以被跟踪并用于预测针的路径，这是在美国屏幕上模拟的。然而，针在患者体内弯曲并且不遵循预计的路径 ，这是适用于所有穿刺技术的问题。
Needle Guiding, Hands and Needles
FP 和 UP 针的可见度不同。使用 FP，针头仅在透视期间可见。当它们显示在另一个平面上或尖端未命中目标时，会相对较晚地注意到与计划路线的偏差。使用 UP，针头回波会在针头出现离开扫描平面的那一刻实时消失。这也经常发生在导针适配器或回波尖端针上。PNL 文献中未讨论的技术问题。
UP 可以在扫描平面（纵向）中从通常安装导针器适配器的探头的窄侧执行，或者横向，垂直于换能器，在扫描平面之外（横向）执行。使用后一种技术，没有必要或不可能跟随针的路径。当针穿过目标区域中的扫描平面时，针回波仅可见一次。在一个小系列中，横向技术的穿刺时间和单次穿刺成功率优于纵向方法 [ 24]。随之而来的假设有些异想天开。然而，如果非乳头入路也被接受，该技术可以缓解在扫描中必须完全连续地跟随针头的限制。横向针引导适配器可用，并且已由麻醉师修改以实现安全穿刺 。
针的能见度不是唯一的问题。如果所有 PNL 步骤都在 US 控制 (UPNL) 下执行，则需要稳定的成像平面或易于控制的逐步变化。许多同时进行的任务会使检查者不堪重负：操纵超声探头和针头，查看屏幕上的针头回波，摇动探头以找到针头回波或保持扫描平面，同时扩张管道。最佳扫描平面很容易丢失，并且可能需要两只以上的手，这在视频 中很明显。正如麻醉师在 2006 年已经描述的那样，铰接臂 ] 或至少是“鹅颈”臂可以提供稳定的成像条件。
为什么针在第一次通过时没有击中目标？为什么会有第二次和第三次穿刺尝试？第一次成功率在 <58% 到 100% 之间变化 ]，这也可能是由于引入新技术时的偏差。
最常用的、廉价的千叶针有自己的方向，可以偏离计划的路径 1-2 厘米 。针尖的斜面就像一个粗鲁，使针尖偏转，使其离开路径。使用对称形状的针尖，弯曲不太明显。然而，组织的阻力是不对称的并且另外导致错位（图 2）。保持错误的角度，并且随着针的前进，与目标的距离不断增加。对于斜切针，建议将针头旋转 180°，插入深度取决于针头尺寸和目标深度，以使针头回到正轨 。针偏差与引导技术无关。在泌尿科文献中，针弯曲很少被提及为可能的穿刺问题 ]。总之，85% 的介入放射科医生经历了不必要的针弯曲 。许多麻醉学、放射学和技术报告都讨论了这个问题，甚至导致了可操纵针头的设计。泌尿外科只略微关注在前列腺活检或种子植入过程中出现的针头问题。要了解 UP 的可能性和局限性，“用于经皮穿刺的超声引导针插入机器人系统”] 是一本真正的必读书籍。
图 2最小的力足以弯曲标准的 18-G 经皮穿刺针。使用说明未提及针头弯曲是不良事件
结论
穿刺的成像和引导在最近的文献中受到持续关注。减少辐射是最常评估的效果。没有标准来衡量穿刺错误的类型和数量或通路的质量，尽管它们可以最大程度地促进更好的理解、教育和患者安全。泌尿外科以外的学科更关注穿刺的问题和发展。近年来的重要变化是US被广泛接受为领先的成像技术。
