表格式护理文书书写培训
一、书写护理记录的意义
1、沟通信息
2、为诊疗及护理计划制定提供依据
3、提供质量评价依据
4、提供教学与科研依据
5、提供法律依据
二、书写原则
1、按照卫生部《病例书写基本规范》执行。
2、以数字和符号取代文字描述，力求客观、简明、易懂、节时。
3、与其他病历资料保持一致，避免矛盾、重复。
4、内容包括：姓名、科室、住院号、床号、页码、记录日期和时间、护士签名等一般项目、病情观察、护理措施和效果等。
5、如有特殊专科不适合采用表格的记录形式，可延用文字描述，或采用表格、文字描述相结合的形式，以简化使用为原则。
三、书写要求
1基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2护理文件书写使用蓝黑墨水，记录须签全名
3使用医学术语、文字工整、语句通顺，字迹清晰、表述准确，标点符号应用正确。
护理文件书写应当使用中文，通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，然后更正，不得采取刮、粘、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
5病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
四、危重（病危）患者护理记录
1危重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
2依据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，医护人员根据医嘱定的特级、一级护理患者均须记录危重患者护理记录。
3护理要求：首页栏填写类型只需填写相应的序号，如已护理只需在对应栏内打对号。
患者病情变化时需随时记录，记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。
4记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。
体温、脉搏、呼吸、血压，直接在“体温”栏内填入测得的数值。
5护理记录：护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、异常化验结果方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。
五、一般护理记录单
一般护理记录单，记录频次，依据病情需要而定，与等级护理无关。
适用范围：一般患者，记录生命体征及观察重点。
六、记录频次
危重患者、特级护理患者应当至少每两小时记录一次
病重患者、一级护理患者可以根据患者状况适时记录。
手术患者要有术前、术后情况的记录。
根据医嘱进行观察记录。
根据专科特点和要求进行观察记录。
患者发生病情变化时，应当及时客观记录
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