|
按着最近一次的统计数据来看，在20-79岁的人群之中，估计糖尿病患者年均增长率51%，有4.63亿人罹患糖尿病，比1973年增加了3800万例。预计到2045年，糖尿病患者将达到7亿例。我国糖尿病患者总人数约1.164亿例，排名世界第一。 无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，30~40%的患者都会出现肾脏损害。糖尿病肾病是糖尿病全身微血管病变并发症之一，年轻人多见的1型糖尿病多在确诊糖尿病后的十个年头左右，出现糖尿病肾病。而2型糖尿病时间较短，之所以如此，应该和2型糖尿病患者年龄大、合并多种其他基础疾病分不开。  糖尿病肾病的早期症状也十分不明显，不做辅助检查的话，一般出现症状的时候，就表明已经达到了慢性肾脏病第四期（大量蛋白尿，即肉眼可见的泡沫尿）。治疗糖尿病肾病的关键就是控制血糖，保护肾功能。 常用到的有格列奈类、阿卡波糖等降糖药，血管紧张素转换酶抑制剂（可调节糖尿病肾病患者尿蛋白、尿素氮、糖化血红蛋白等指标，保护肾功能），血液透析，肾脏移植...... 不过，没有见到将盐皮质激素受体拮抗药（像螺内酯、依普利酮等）用于治疗糖尿病肾病。按理说，盐皮质激素受体拮抗药能阻断盐皮质激素受体过度激活，有利于肾功能恢复，为什么不能用于治疗糖尿病肾病？  以螺内酯为例，尤其是单独用药、进食高钾饮食、与钾剂或含钾药物如青霉素钾等，以及存在肾功能损害、少尿、无尿时容易出现高钾血症。为了改善高钾血症，有人提出联合应用噻嗪类利尿剂，但是结果仍不理想，还有8.6%～26%会出现高钾血症。故很少将其应用于治疗糖尿病肾病。 真的没有一种盐皮质激素受体拮抗药能用于治疗糖尿病肾病吗？不！非奈利酮的横空出世，打破了这种僵局。非奈利酮被批准的第一个适应证就是2型糖尿病的慢性肾脏病。  非奈利酮改善与2型糖尿病有关的慢性肾脏病非奈利酮由德国拜耳医疗制药公司研制的新一代非甾体、选择性盐皮质激素受体拮抗药物，亦可以称之为芬尼酮或芬烯酮，在去年七月份被批准上市。 非奈利酮是通过什么机制改善2型糖尿病有关的慢性肾脏病？解答这个问题，首先要科普一下，盐皮质激素及其作用。盐皮质激素是肾上腺皮质的球状带分泌的一种物质，以醛固酮为代表。 醛固酮的靶器官包括肾脏、心脏、唾液腺、胃肠道外分泌腺等，受肾素—血管紧张素系统、血钾离子和血钠离子等调节。醛固酮分泌增多，作用于肾脏会促进钠、水的重吸收，增加钾离子的排泄等，导致水钠潴留、高钠血症、低钾血症、碱中毒等，造成肾脏损伤。  非奈利酮能够阻断盐皮质激素的作用，像介导的钠离子重吸收、盐皮质激素在上皮( 如肾脏) 组织中的过度激活等。以此来改善2型糖尿病有关的慢性肾脏病。 有研究发现，非奈利酮未显示L型钙离子通道活性，并对65种不同的酶和离子通道无显著影响。这个研究表明非奈利酮是一种具有高度选择性的盐皮质激素受体拮抗药物。这种高度选择性的特性主要是通过氢键供体与盐皮质激素特异性残基Ala773和Ser810相互作用而介导的。  通过口服途径摄入非奈利酮，能够被身体完全吸收，经过一系列代谢反应，绝对生物利用度能达到44%。进入体内的非奈利酮，在用药过后0.5-1.25小时能够达到最大血浆浓度，2-3小时达到半衰期。 关于“餐前或者餐后吃药好？”这个问题，我们普遍认为先吃饭再吃药，效果更好。事实真是如此吗？非奈利酮用不用放在餐后服用呢？非奈利酮不用特别注意餐前或餐后服用。 有研究表明，禁食状态下非奈利酮表现出剂量线性药代动力学，吸收 (达到最大血浆浓度的中位时间为 0.5～1h) 及消除 (平均终末半衰期为1.70～2.83 h) 均很迅速，餐后状态下也表现出了良好的药代动力学特征。  在身体中的非奈利酮如何被排出体外呢？主要由 CYP3A4 酶代谢，少量由CYP2C8酶代谢，生成无活性的代谢物，然后大约80%通过尿液排出，20%通过粪便排出。 作为盐皮质激素受体拮抗药物的非奈利酮主要通过影响盐皮质激素（尤是醛固酮）的作用来改善肾脏所受到的损害。不过，据我们所知，醛固酮的靶器官不止有肾脏，心脏也是，非奈利酮对心脏系统的疾病有治疗作用吗？  非奈利酮—不仅保肾还能护心作为新一代的盐皮质激素受体拮抗药物非奈利酮，不仅能改善2型糖尿病导致的慢性肾脏疾病，也能降低心血管疾病发病率与死亡率。 心力衰竭也就是一种慢性、复杂性、进展性的心脏综合征，是心血管疾病终末期表现和主要死因，是21世纪心血管系统的两大挑战之一。以心室充盈和 ( 或 ) 射血功能受损，心输出量不能满足机体组织代谢需要为特征，典型临床症状有呼吸困难、下肢水肿及体力活动受限等。 针对心力衰竭，治疗药物有很多。像能够控制体液潴留的利尿剂，除可缓解症状，还能延缓心衰进展。能降低不同病因、不同程度心力衰竭病人死亡率的血管紧张素转换酶抑制剂也常被选用。  即使如此，心力衰竭的发病率和死亡率还是只高不低。盐皮质激素受体拮抗剂是治疗慢性心力衰竭的基石之一，非奈利酮 (finerenone) 作为一种新型的高选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，在治疗心血管疾病方面效果良好。 非奈利酮能够减少体内的醛固酮含量，影响了醛固酮与心脏中的盐皮质激素受体结合，进而减弱了促进炎症反应，造成心肌细胞损伤、心肌重构和纤维化等作用。这也就达到了保护心脏器官的目的。  延伸——非奈利酮真的安全吗？从上面我们知晓了，非奈利酮这种药物好处多多，不仅能够改善2型糖尿病有关的慢性肾脏病，还能在治疗心血管疾病方面发挥良好效果。但是，非奈利酮和依普利酮等同为盐皮质激素受体拮抗药物，它真的安全吗？ 有学者进行了盐皮质激素受体拮抗剂对心力衰竭的耐受性研究，该研究是一项Ⅱb期、多中心、随机、双盲、依普利酮对照临床研究。  此项研究共纳入了1060例合并2型糖尿病或慢性肾脏病的射血分数减少的心力衰竭患者，接受非奈利酮或依普利酮治疗。5个非奈利酮剂量组分别从2.5、5、7.5、10和15 mg/d开始口服，并在30天时分别逐渐增量到 5、10、15、20 和 20 mg/d。 对照组的从隔天25mg开始口服依普利酮，并在30天逐渐增量到25mg/d，在60天增加至50 mg/d，两组均在90天进行重新评估。研究结果表明，非奈利酮可以降低心力衰竭患者的血清标志物水平，改善该研究所预设的临床结局，且与依普利酮相比，血钾水平上升幅度更小，安全性更高。  医生寄语非奈利酮，这种药物对糖尿病患者来说，真的是有如神助。众所周知，糖尿病晚期的患者不仅容易出现糖尿病肾病等微血管病变，还容易导致动脉粥样硬化性心血管疾病，而非奈利酮不仅可以有效改善糖尿性肾病，还对心力衰竭的患者有治疗作用。这种“利药”，值得大家推而广之。 参考文献 【1】陈本川. 治疗糖尿病肾病新药——非奈利酮(finerenone)薄膜包衣片[J]. 医药导报,2022,41(03):417-423. 【2】宋晓晨,宋衍秋,秦勤. 非奈利酮治疗慢性心力衰竭的研究进展[J]. 世界临床药物,2021,42(04):241-246. |
|
|
