周清（化名）工作的医院是该市唯一的三甲医院。一个平平无奇的下午，周清接到了多年不联系的老同学的电话，「在你们医院住了一天就花了 1900 多，光检查费就花了 1200 多！」在「老同学」的再三坚持下，周清硬着头皮去找主任，取消了还未做的 CT 检查。可是，作为医疗技术手段之一的 CT 检查仅仅因为熟人关系的运作就可以随意减免吗？「熟人看病」的背后，医疗风险被人情盖过。从踏入医学院校门的那一刻开始，医生们就走上了一条漫长的健康咨询之路。大到年夜饭桌小到偶遇寒暄，在医生身份这个前提下，最常见的句式莫过于：而当医生们迈入工作大门后，大家就会欣喜地发现——自己成为了朋友圈中被动联系最为频繁的那个人。从丈母娘糖尿病、二舅姥爷脑血栓、爸妈高血压到媳妇儿生孩子、老公结扎、孩子高考心理辅导，一个内分泌科的医生也要无所不包。一项对南京中医药大学常州附属医院的调查结果表明，受访的 119 名门诊住院患者中 69 名有过直接或间接托人看病的经历，其中 56 名有过不止一次托人看病的经历。吉林大学屈英和教授在另一项研究中抽样调查了 200 名临床医生和 500 名患者，问卷结果显示，通过「找关系」就医是患者的首选。9.3% 的人每次就医都找关系，45.6% 有时会找关系，15.7% 想找关系但找不着，从不找关系者仅占 29.4%。也就是说，七成多患者希望通过熟人就医。这个人情难题不止困扰着中国医生，国外医生的诊室可能也早就被亲戚朋友占领。德国一项对 1643 名外科医生的研究显示，有 77.6% 的外科医生曾经为朋友或亲戚做过手术。另一项对德国北莱茵地区全科医生的调查显示，受访的 393 名医生中有 96.7% 的医生承认在过去 12 个月中至少治疗了一名家庭成员。2010 年在一项对美国 1086 名儿科医生进行的调查中，四分之三的人（325/429）表示，他们曾被要求为亲属开具处方药；51% 的人（186/363）曾被配偶要求开具处方药。其中，还有近一半的受访者曾为自己开过处方，同样数量的人曾非正式地向同事要求开处方。亲朋好友提出的要求五花八门，从插队检查到主刀手术，总结起来无非就是一句话，「咱俩关系好，你认认真真给我治一治」。而实际上，听完这些要求的医生也只能默默仰天长笑，「臣妾真的做不到啊」。屈英和在《「关系就医」取向下医患互动错位分析》一文中指出，调查显示，医生认为对关系病人的照顾排在前三位的是「在病房安排上给予照顾」（33.7%），「看病、检查和手术优先」（28.4%）和「对病情、病因、治疗方案说明更详细」（26.8%）。不少医生都表示，对关系病人的照顾主要是优先和沟通等方面的照顾。「无非也就是对病情解释得更细致一点，话说的更多一点，让人家清楚地了解自己的情况。」而对患者的调查显示，患者希望得到的照顾排在前三位的分别是：「对病情、病因、治疗方案说明更详细」（53.6%）、「诊治更慎重更负责」（40.9%）和「看病、检查和手术优先」（39.8%）。近四成的患者期待通过关系找到的熟人医生能够提供更符合心意的诊疗方案，而对医生来说，无论是不是熟人，都一样会对患者负责。在调查中，43.1% 的医生认为关系对治疗方案没有影响，而 76.1% 的患者认为关系对治疗方案有影响。给找上门来的七大姑八大姨多解释一下病情、安抚情绪，这一点无可厚非。但是除此之外，当熟人成为患者，一些看不见的风险早已在背后张牙舞爪。有着熟人身份的患者并不能等同于普通的患者，当在普通的医患关系间夹杂进亲情、友情等人情关系，一些常规的诊疗判断可能会失真。新南威尔士州医学委员会「自我治疗和治疗家庭成员指南」
第一个风险来自于信息获取。在问诊的过程中，医生往往需要获取一些敏感信息，比如是否抽烟、是否长期喝酒、是否正在备孕或避孕，有时甚至还会询问是否正在服用成瘾性药物。虽然出于职业道德，这些问题只是帮助医生提供更严谨的提供诊疗方案，对敏感信息会保密，可是在家庭聚会上滴酒不沾人畜无害的远房表哥真的会愿意告诉你他其实每天都抽烟喝酒烫头吗？至于那些更加敏感或隐私的问题，如是否发生过性行为、是否患有精神类疾病等信息，即使熟人给出了回答，医生也需要怀疑一下，这个答案是否完整而真实。另一方面，由于和亲戚或朋友的长时间相处，接诊的医生可能下意识认为自己对他们的情况非常清楚而跳过一些常规的询问。一名 22 岁的澳大利亚男子在拔掉智齿后觉得疼痛难忍，用了布洛芬或扑热息痛都不能缓解。他的母亲联系了一位关系很好的全科医生朋友。医生听说情况后开出了一个扑热息痛、可待因和多西拉敏组合的处方，还给了男子七片美沙酮，并嘱咐「每 6-8 小时 1 片」。2 天后，这名男子被发现死于家中，验尸报告指出，死亡原因主要是美沙酮与氟西汀的相互作用。而该男子的父母和全科医生并不知道他最近服用了氟西汀。验尸官确定这起死亡完全是可以预防的，这名全科医生也受到了纪律处分。除了问诊之外，给熟人做体格检查也可能让诊室里充满了尴尬的气息。可能我们只见过彼此穿着衣服的样子，尤其是在一些涉及到需要脱掉衣服或暴露隐私部位的检查时，医患双方都会感到不舒服而无法进行必要的检查。另一个很大的风险在于，熟人的加入有时让患者在诊疗过程中的自主权让渡给了医生。医患之间本身天然存在信息差，患者需要依赖医生提供的专业知识了解自己的病情，但是诊疗方案仍然建立在双方达成一致的基础上。然而当医生为家人或朋友提供诊疗时，也许是出于迫切的关心，医生可能会更强烈地表现出自己对诊疗方案选择的倾向，并说服患者接受自己的想法。这种情况在未成年人身上更加明显，此时医生的身份不仅是医生，也是「长辈」。试想，当家里的小辈翻墙去网吧摔断了腿坐进你的诊间，你会有耐心给他提供 ABC 三个诊疗方案，而不是马上安排手术并教育他好好学习吗？而那些找上门来的亲戚朋友，无外乎都会问一句，「能不能不挂号啊，小毛病你给我瞧一眼得了呗？」。在法律实务中，即使没挂号，如果存在事实的诊疗行为，也认为医患关系已经建立，发生医疗纠纷时，不能以患者未挂号为由，免除医院需要承担的法律责任。此外，如果没有病历记录，在医疗损害责任纠纷诉讼中，法院可以推定医疗机构有过错，医院会因此败诉，承担医疗损害赔偿责任。2012 年，患者陈某某以「排大便困难 4 年，加重 2 月」为主诉到洛阳市中心医院就医，中心医院以「耻骨直肠肌综合症」收住入院并为陈某某行「耻骨直肠肌部分切除术」。期间陈某某共住院7 天，出院后继续在中心医院门诊接受治疗。在 4 个月的门诊诊疗期间，接诊医生始终没有为陈某某建立正式的门诊病历，仅认为是熟人帮忙而提供服务，也没有严格遵守诊疗规范。在门诊诊疗期间，陈某某的手术伤口一直未痊愈，错过了最佳诊疗时间，病情加重，又辗转两家医院共手术 4 次、门诊治疗数次，至 2018 年起诉时仍然没有治愈。法院认为，中心医院在门诊诊疗期间未做好病历记录，没有遵守严格的诊疗规范，未尽到完全、正确的治疗义务，对陈某某因病而造成的损失需要承担 80% 的过错责任，共计需赔偿 317841.41 元。更有甚者，因为熟人提出的要求而改变了诊疗决策，最终导致了严重的后果。2014 年在广州市天河区妇幼保健院发生这样一起案例。产妇因「停经 37+1 周，下腹痛 1 小时余」到妇幼保健院处住院。因患方产妇家属中有妇幼保健院医生的熟人，入院前提出尽量不对产妇做会阴侧切。产妇在产检期间诊断为妊娠期糖尿病，实际娩出的胎儿出生体重 4.0kg，为巨大儿。在产妇生产过程中发生了肩难产，而妇幼保健院考虑到此前和患方的约定，在肩难产发生时，未行会阴侧切。患儿出生后轻度窒息，后诊断有臂丛神经损伤和精神运动发育迟缓。医疗损害鉴定意见表示，妇幼保健院在周某分娩过程中出现肩难产后未行会阴侧切，未尽到高度注意义务，避免臂丛神经损伤的发生，存在过错，其过错与黄某某左侧臂丛神经损伤之间存在因果关系。最终法院判决认定妇幼保健院承担 20% 的赔偿责任。在一篇急诊医生接诊熟人的论文中，作者指出，实际生活中很难划清家庭和急诊的界限。「如果一个 5 岁的孩子在半夜哭着说耳朵疼，而他的母亲又刚好是一个医生。我们真的能在此时要求一位母亲不去检查孩子的耳朵、不评估孩子的呼吸音是否正常吗？」实际上，不少国家对于接诊熟人这件事有着明确的规定。
美国医学会的道德准则中指出，医生「通常不应该治疗自己或者其直系亲属」。英国总医学委员会和新西兰医学委员会也建议，不要向与医生有密切私人关系的任何人提供医疗服务。美国医学会关于「接诊自己或家人」的道德指南
在南澳大利亚，法律规定只有在紧急情况下才可以为家庭成员开特定的药物。医疗保险和其他保险公司也有规定禁止支付直系亲属及其家庭成员的治疗费用，因为担心存在欺诈的风险。虽然上述指导和政策仅仅提到了家人，但是同样出于客观性可能受到影响的考虑，医生在接诊朋友时也应当保持警惕。致谢：本文经北京京师（上海）律师事务所 毛云峰 专业审核监制：gyouza, Leu., z_popeye参考文献： [1] 裁判文书网：（2018）豫03民终3566号[2] 裁判文书网：（2019）粤01民终7076号[3] 程瑜,邹翔.关系就医:诊疗的本土化实践[J].思想战线,2015,41(02):37-42.[4] 屈英和,钟绍峰.“关系就医”取向下医患互动错位分析[J].医学与哲学(A),2012,33(11):34-36.[5] 姚澄.熟人社会中托人看病现象之初探[J].医学与社会,2009,22(05):10-12.[6] Bird S. The pitfalls of prescribing for family and friends. Aust Prescr. 2016 Feb;39(1):11-3.[7] Geiderman JM, Marco CA, Iserson KV. Emergency physician care of family members, friends, colleagues and self. Am J Emerg Med. 2019 May;37(5):942-946.[8] Knuth J, Bulian DR, Ansorg J, Büchler P. When You Operate on Friends and Relatives: Results of a Survey among Surgeons. Med Princ Pract. 2017;26(3):235-244.[9] Mücke NA, Schmidt A, Kersting C, Kalitzkus V, Pentzek M, Wilm S, Mortsiefer A. General practitioners treating their own family members: a cross-sectional survey in Germany. BMC Prim Care. 2022 Feb 3;23(1):23.[10] Walter JK, Lang CW, Ross LF. When physicians forego the doctor-patient relationship, should they elect to self-prescribe or curbside? An empirical and ethical analysis. J Med Ethics. 2010 Jan;36(1):19-23.[11] https://www./delivering-care/ethics/treating-self-or-family
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