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痔疮、肛裂该如何治疗?最新指南给出这8点建议!

 penazy 2022-05-13

本文首发:医学界消化肝病频道

本文作者:陆晨、玖陆

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新版良性肛门直肠疾病的临床管理指南

ACG Clinical Guidelines:Management of Benign Anorectal Disorders

Am J Gastroenterol 2021;116:1987–2008.

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医生,我又流血了!

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站不能站,坐不能坐。痔疮一发作,整个人都不好了!

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这是很多消化内科医生最常听见的话了,痔疮和肛裂作为困扰人们的两大疾病,到底要如何治疗,才能实现站如松,坐如钟呢?

近期,ACG发布了新版良性肛门直肠疾病的临床管理指南(以下简称“指南”)。上篇我们解读排便障碍、大便失禁等内容,本篇将重点解读痔疮和急慢性肛裂的治疗。

01

痔 疮

痔疮是指直肠下端的肛垫出现病理性肥大,根据发生部位的不同,可分为内痔、外痔和混合痔。肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔;齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔;内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。

痔疮会有便血、肛门疼痛及肿物脱出甚至嵌顿等症状。内痔可根据临床表现程度分级,如表1所示。

表1  内痔分度

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治 疗

1、饮食调整,包括足够的液体和纤维摄入,以及减少排便用力过度,是症状性内痔的一线治疗方法。(强推荐;中等质量证据)

解析:对于症状性的内痔,可采用保守治疗。饮食调整即增加液体(每天6-8杯液体)和膳食纤维摄入量(每天20-30克),不鼓励长时间坐在马桶上阅读和使用手机。对于不能增加膳食纤维的患者,可以服用聚乙二醇3350或多库酯钠。

2、内科治疗失败的症状性I度和II度内痔可以通过胶圈套扎等方法得到有效治疗。可选择的方法包括内镜下胶圈套扎术、红外线凝结术、硬化剂注射或双极电凝术。(强推荐;中等质量证据a,注:a 表示为II度痔中等质量,I度痔无证据)

解析:胶圈套扎治疗具有操作简单,并发症少,可反复治疗的优点,故强推荐。根据一项荟萃分析研究结果显示,在治疗I-III度痔疮时,与硬化剂注射和红外线凝结术相比,套扎术所需重复治疗较少。套扎术最常见的并发症是肛门直肠疼痛、出血、外痔血栓形成和血管迷走神经症状,发生率为1%-3%,罕见报道危及生命的脓毒症。

硬化剂注射治疗I-III度痔疮患者成功率75%-90%,复发率高,需进行再次治疗,并且,硬化剂注射对于使用抗凝药物或免疫低下的急性出血患者效果较好。红外线凝结术多用于I、II度痔疮,疗效与套扎术相似。红外线凝结术和硬化剂注射都可用于较小的无法套扎的出血痔疮。

3、症状性的III度痔疮可采用超声多普勒引导痔动脉结扎术。(条件性推荐;极低质量证据)

解析:超声多普勒引导痔疮动脉结扎术是相对无创的,其优势是无需切除组织,但无法治疗Ⅳ度痔疮的外痔部分,因此指南推荐为条件性推荐。

4、急性血栓性外痔患者在发现血栓4天内,可以从手术切除或切开取栓中受益。(强推荐;低质量证据)

解析:传统的痔疮切除手术对Ⅲ度痔疮有效,但是仍然存在疼痛明显的后遗症,所以,目前,痔疮切除术仍然是Ⅳ度痔疮的推荐治疗方式。急性血栓性外痔患者发现血栓4天内,可通过手术切除的方式获益。

02

肛 裂

肛裂是位于肛管中线、齿状线远端的溃疡状纵向开裂。几乎90%的肛裂位于后中线,也可见于前中线。侧位肛裂提示可能存在某些疾病,如克罗恩病、结核病、梅毒、人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征、皮肤病(如牛皮癣)和肛门癌等。

肛裂可分为急性肛裂和慢性肛裂。急性肛裂是单纯的内层皮肤开裂。慢性肛裂是肛门内括约肌痉挛、缺血、难以愈合,持续8-12周以上,特征是肛门内括约肌纤维突出、水肿和纤维化。慢性肛裂的典型伴发特征包括远端哨兵痔,近端肛乳头肥大。

治 疗

1、急性肛裂患者可采用保守治疗,包括:坐浴、补充车前子等纤维补充剂,以及添加局麻药和抗炎药。

2、慢性肛裂可使用钙离子通道阻滞剂(CCB)或硝酸盐进行局部药物治疗。(强建议、低质量证据)

解析:根据慢性肛裂治疗的Cochrane综述文献,在慢性肛裂治疗方面,局部硝酸盐治疗要优于安慰剂。同时,慢性肛裂也可以使用CCB治疗。研究显示,外用CCB治疗慢性肛裂的治愈率约为67%-90%,主要副作用为头痛。另一项研究显示,外用地尔硫卓(2%)的治愈率为91.7%,而外用硝酸甘油(0.2%)的治愈率为60%。

总体而言,由于缺乏随机对照研究(RCT),暂无足够数据来判断CCB在治疗肛裂方面是否优于安慰剂。与硝酸盐药物相比,CCB治疗导致头痛等副作用发生率较低(表3)。有限的证据表明对于难治性慢性肛裂患者,应首先使用CCB。

表2  慢性肛裂的治疗选择

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3、对于CCB治疗失败的慢性肛裂患者,可使用A型肉毒毒素注射治疗。(条件性推荐,低质量证据)

解析:部分研究显示,5-100个单位A型肉毒毒素注射治疗慢性肛裂效果优于安慰剂,愈合率为60%-80%,缺点是需要在敏感区域进行注射。关于剂量、确切的给药部位、注射次数或疗效,目前还没有达成共识。最常见的副作用是暂时性排气(18%)、排便(5%)失禁,复发率可达42%。由于,A型肉毒毒素的作用仍不确定,指南推荐可在CCB治疗失败后使用。

4、对于药物治疗或A型肉毒毒素注射无效的患者,推荐行侧方内括约肌切除术(LIS)。(强推荐,高质量证据)

解析:LIS是切断肛门内括约肌纤维至肛裂顶端或齿状线,可在全身、脊椎或局部麻醉下进行。该手术仍然是难治慢性肛裂的首选外科方法。据报道,治愈率在94%-98%,明显优于手动肛门扩张,大小便失禁更少,也比任何外用或注射治疗更有效。但是,LIS存在一定的大便失禁(FI)可能性,在肛门压力不高的患者中,慎选LIS,建议进行肛门推移皮瓣修复或V-Y成形术。

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