脑转移瘤的放射治疗-2022 ASTRO 指南

2022年5月12日，ASTRO正式发表了脑转移瘤的放射治疗指南，制定指南主席是梅奥诊所的Paul D.Brown教授，指南发表于红皮杂志子刊PRO杂志上。

 20%-40% 的肿瘤患者会发生脑转移，其对神经认知功能、神经系统症状和生存率均会产生影响。该指南更新了之前的ASTRO指南，反映脑转移治疗的最新进展，包括先进的放射治疗技术，如立体定向放射外科 (SRS) 和海马保护全脑放射治疗 (HA-WBRT)以减少放疗的副作用；新兴的中枢神经系统治疗手段，例如靶向疗法和免疫疗法，作为放疗的替代或辅助疗法；以及用于评估患者生存率的更详细工具，例如分级预后评估。

自2019年开始，美国临床肿瘤学会 (ASCO)、神经肿瘤学会(SNO)和ASTRO 共同制定脑转移指南，以更好地为临床实践提供信息。2021年9月形成ASTRO草案，目前放在ASTRO官网上征求公众意见

01

关键问题一：脑转移瘤SRS指征

1.对于ECOG 评分0-2，PS评分0-2，≤4枚脑转移，推荐SRS

-强烈推荐，高质量证据

2.对于ECOG 评分0-2，PS评分0-2，5-10枚脑转移，有条件推荐SRS

-有条件推荐，低质量证据

3.脑转移瘤直径＜2cm，推荐单次SRS，剂量20-24Gy。

补充声明：可以给予分次SRS（如果V12 Gy＞10cm3），分次SRS可以选择27Gy/3次或30Gy/5次

-强烈推荐，中等质量证据；

4.脑转移直径＜3cm，≥2cm，推荐单次SRS，剂量18Gy或有条件推荐分次SRS

（可以给予分次SRS如27Gy/3次或30Gy/5次）

-有条件推荐，低质量证据；

5.脑转移直径≥3cm，＜4cm，有条件推荐分次SRS（例如如27Gy/3次或30Gy/5次）

补充说明：可以给予单次SRS，剂量 15Gy；如果有肿瘤占位效应，不论肿瘤直径多大，可以经过多学科，与神经外科医生讨论是否给予手术

-有条件推荐，低质量证据；

6. 脑转移直径＞4cm，有条件推荐手术，如果手术不可行，分次SRS优选于单次SRS。

补充说明：考虑证据有限，如果脑转移直径＞6cm，不推荐SRS

-有条件推荐，低质量证据

7. 对于有症状脑转移患者，其即适合局部治疗，又适合全身系统治疗，建议优先进行局部治疗

-强烈推荐，低质量证据；

8. 对于适合全身系统治疗的无症状脑转移患者，有条件地推荐多学科讨论和以患者为中心的治疗决策，以确定是否可以安全地推迟局部治疗。

补充说明：推迟局部治疗的决定应考虑多种因素，例如脑转移灶的大小、肿瘤位于脑实质的位置、转移灶的数量、对特定全身系统治疗的反应可能性、密切的神经肿瘤学监测以及挽救治疗的可行性。

-有条件推荐，专家观点；

02

关键问题二：脑转移手术切除之后，观察、术前SRS、术后SRS、术后全脑放疗的指征

1.对于手术切除脑转移瘤，术后推荐SRS或全脑放疗以提高局部控制

-强烈推荐，高质量证据

2. 对于手术切除脑转移瘤患者，颅脑还存在额外的寡转移瘤，推荐SRS要优于推荐全脑放疗，以保护患者神经功能和患者生存质量

-强烈推荐，中等质量证据

3.对于计划行手术切除脑转移瘤患者，术前SRS有条件推荐作为术后SRS替代手段

-有条件推荐，低质量证据

根据术后残腔体积，选择SRS剂量

03

关键问题三：全脑放疗指征

1.对于预后好（应该使用经过验证的脑转移预后指数来估计预后），不适合手术或SRS患者，可以给予全脑放疗（例如30Gy/10次）

-强烈推荐，高质量证据

2. 对于预后好，给予全脑放疗的患者，推荐海马保护

补充说明：

如果脑转移瘤临近海马或位于软脑膜，不推荐海马保护

-强烈推荐，高质量证据

3. 对于预后好，给予全脑放疗或海马保护的全脑放疗，推荐给予Memantine

-强烈推荐，低质量证据

4. 对于预后好，脑寡转移患者，不推荐SRS基础上加辅助的全脑放疗

补充说明：

为了最大限度颅内控制和/或无法进行密切的影像学监测以实现挽救治疗时，可以给予SRS基础上加全脑放疗

-强烈推荐，高质量证据

5. 对于预后不良脑转移患者，建议及早姑息治疗以进行症状管理和最佳支持治疗。

补充说明：

可以不给予全脑放疗，只给予最佳支持治疗。

如果给予全脑放疗，可以缩短疗程，例如5次照射

-强烈推荐，中等质量证据

04

关键问题四：脑转移瘤全脑放疗或SRS后有症状放射性坏死的风险

1.单次SRS，有条件推荐脑组织（正常脑组织+靶区体积）V12Gy≤10cm3

补充说明：如果脑组织（正常脑组织+靶区体积）V12Gy＞10cm3，可以考虑给予分次SRS以减轻放射性坏死

-有条件推荐，低质量证据

图1：脑寡转移瘤治疗

图2：脑多发转移瘤的治疗