中医临床治疗痛经

中医临床治疗痛经

痛经，在中医学中称之为“经行腹痛”，最早见于张仲景(金匮要略·妇天杂病脉证并治载景岳全书·妇人规·经期腹痛》对本病辨证作了较系统的论述，《宋氏女科秘书》《傅青主女科》等对本病治法及方药作了大量的探索。历代医家的不断实践总结，为临床论治痛经积累了丰富而宝贵的经验。

在治法和用药方面，近现代医家提出了许多新的理念来指导选方施药。现请大家将自己的心得、经验、经方、新方等奉献于此，共同探讨，相互学习。

解说痛经

wangjo731：

痛经定义：痛经是妇科最常见的症状之一，是指行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，疼痛程度严重时影响生活质量。

痛经可分为原发性和继发性两类，前者是指生殖器官无器质性病变的痛经，后者是指盆腔器质性病变所引起的痛经。

原发性痛经的疼痛多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时，常为痉挛性绞痛，历时0.5~1小时。在剧烈腹痛发作后，转为中等度阵发性疼痛，持续12~24小时。经血外流畅通后逐渐消失，亦偶有需卧床2~3天者。

疼痛部位多在下腹部，重者可放射至腰骶部或股内前侧。约有50%患者伴有胃肠不适及心血管症状，偶有晕厥及虚脱。

痛经一证，尤其要注意问患者是经前疼痛，还是经后(多数是在经后第一天或第二天疼痛)，结合舌象脉象，前者多属血瘀，后者多属于虚证。另外还需问清楚有无血块，月经的颜色等。这样其后的理法方药随之加减，有的放矢。

wyhongfe2010：

依我的经验，痛经在临床治疗上一定要分清是功能性痛经还是继发性痛经，前者治疗起来容易得多，而后者牵涉其他相关病较多，在这里重点谈谈功能性痛经。

功能性痛经指的是经检查无其他妇科疾病，只有单纯的经期腹痛，或痛经并非由其所患妇科病引起，多见于青春期少女，亦有婚后产后患功能性痛经的，多因生活起居不慎造成，究其病因病机，总结如下：

1.经期食生冷凉水洗手，平素更不注意这些，易导致寒凝冲任胞宫气血凝结阻滞，血瘀而致不通，不通则痛。

2.赶时尚的女性多,身着露脐装，低腰紧身裤，少腹容易直接受寒，紧身裤又影响盆腔血运，容易导致盆腔血运不畅，这样的情况下，不通”和“不荣”均可出现，痛经在所难免。

3.青春期植物神经功能紊乱，血压偏低，血液循环缓慢无力，外周毛细血管缺血的同时，盆腔亦缺血缺氧，缺血缺氧的胞宫得不到充足的气血的濡养而发为痛经。

4.青春期性激素水平不稳定，子宫内膜片状脱落和排出，刺激子宫，引起子宫收缩，而成片成块的子宫内膜又不容易排出，进一步刺激宫颈管内口，引起宫缩而发生绞痛。

5.中学生学习压力大，经期精神紧张、抑郁、恐惧等影响肝的疏泄，容易引起痛经。

6.素体阳虚，易生寒、感寒，素体气血虚，不能濡养冲任、胞宫，气虚无力推动血流而气血壅滞，肾虚则精血不足，血海空虚。

总的来说，原发性痛经的病因病机不外乎寒凝冲任，气滞血瘀，胞宫虚寒，气血两虚，肾精亏虚。临床以寒凝血瘀、气滞血瘀和胞宫虚寒最为常见，后两种表现为隐隐作痛，因疼痛较轻而就诊率低。

ymg2000：

痛则不通，这是痛经的总纲。

阳虚、阴血虚、瘀血、肝气滞、寒邪相互影响导致病机复杂。临床侧重哪一方，同样的药物剂量不同，效果可能相差很大。

一般少女以实证居多，疼痛性质可以作为辨证的要点，是刺痛？隐痛？瘀血、寒邪最为多见，临床以温通为重，我临床常用桃红四物汤加桂枝、附子、干姜等。特别严重者，血块色黑，加三棱、莪术，并加大温阳药，一般少女时期气血亏虚，寒凝才结块，所以温阳和活血两种方法要以温阳为重，生拉硬扯容易耗散气血，忌光活血不温阳。

已婚妇女痛经往往以隐痛为主，特别是产后最容易出现痛经。气血大败后出现痛经，就以虚证为主了，临床要以养血为主，四物汤加川楝子、柴胡、青皮、牛膝等疏肝理气就可以了，养血的剂量要相对大些。

实证中病即止，服用时间最好在经前一个星期左右，若不效则下次月经前继续服用，平时也可以服用温阳益肾的药物。虚证平时服用，在经前一个星期适当加几味活血化瘀的药物。

任之堂主人：

大家总结得很好，我也说两句。

痛经机理有两端：“不通则痛”“不荣则痛”；虚实二端，必须分清。实者：气滞、血瘀、寒凝；虚者:气虚、血虚、肾虚；实者之中，也有因阳虚而致寒凝和血瘀者，即因虚而致实，治疗上就要考虑“塞因塞用”之大法。虚者之中，有因肝气郁结而化火伤肝阴者，子盗母气，伤及肾水，即“因实致虚”治疗上就要考虑“通因通用”。

痛经治疗，也应归属于月经不调之类，治疗用药上与月经不调应有同样的原则，当分时段，所谓“月圆勿补，月缺勿泻”正是此意。

经前四五天，侧重于疏肝理气(因肝主疏泄，月经的排泄通畅与否，与肝有关肝气郁结易出现经期延长)，血瘀者佐以活血，阳虚者佐以温阳，血虚者佐以益气养血；经期用药偏于活血，不可过于滋腻，否则容易形成瘀血内停，阳虚者佐以温阳，血虚者佐以补血，气滞者佐以顺气；经期后，血海空虚，用药则偏于补益，血瘀者佐以活血，阳虚者佐以温阳，气滞者佐以顺气。不同时间段，调理有主有次，用药有所侧重,这样才能至稳至妥。

魏花飘香：

痛经一病，多年前治之颇多。个人一般遵循如下的讲证思路：

经前腹痛，经来痛止者，多为气滞，疏肝理气可也；

经来腹痛，经去痛止者，多为瘀血，活血化瘀可也；

经来不痛，经去发痛者，多为肾虚温补肝肾可也。

此似乎足当年上学时老师所教授教材思路，但用之临床，确实有效。

然，若经色深红有块，经血量多者，多为血热煎熬所致；

若经色暗，血块多且色深者，多为气滞而经血不行所致；

若经色淡，量少，血块少而色浅者，多为气虚而致经血不行所致；

若经色暗黑，血块重者，多为寒凝所致。

当然,无论寒、热，也无论虚、滞，必有全身表现及舌脉可参，如寒凝者痛经必甚，受寒最显，血热者必有热象外现，气滞者必有肝经郁滞之征，气虚者也必有全身羸弱之象。

然而，原则是原则，用药又当灵活。比如，气滞常兼有瘀血，理气之时自当活血；更有气虚而致气滞者，临床并不罕见，此时必掺以参芪以益气，方能活血，否则气滞会进一步加重。比如瘀血，气滞固然可以引起瘀血，然而寒凝血脉者有之，表现为痛剧者，必温经散寒以活血，药以温经汤；也有因湿热煎熬血液而致瘀血者，此也未必有附件炎症或盆腔炎症，用药当以清热养阴以活血，个人习以清经汤为方。

再者，又可见气虚、气滞、血瘀、肾亏或湿热并现者，此多为先天禀赋不足，而后天又失于调养所致。用药当以温补为主，活血为次。单一活血止痛，只能徒增患者痛苦。

978679519：

诸位高手已经把痛经的方方面面基本上都谈到了。现在我提一个问题，有没有湿热痛经？

我问这个问题的原因是基于我得到的病人的反馈，患者来诊时主诉是西医诊断为盆腔炎，主症以带下色黄气秽行经腹痛剧烈，性生活后腹部疼痛或不适为主，治疗是以祛湿除带、清热活血为法，服药一段时间后，病人告知带下好了，性生活不痛了，以前的痛经也消失了，这样的病例绝非一人，所以遇到带下兼痛经患者，如果当时没有痛经，我一般是单治带下，不治痛经，因为多数情况下治愈带下痛经自停。我想这种情况的病人，诸位也一定治疗过。

任之堂主人：

的确存在这样的病人，患者自述痛经服用很多药无效，唯有服用抗生素时立即缓解。结合脉象，恍然大悟，患者宫腔内有湿热之邪，即西医所说的炎症。

桃花源：

湿热证型痛经还是可以见到的，表现为经期少腹灼痛、拒按，经色暗红，质稠有块，平素亦腹痛，并且伴有带下增多，色黄夹秽味，可有盆腔炎、子宫内膜炎等病史。

另外我们还常见到由子宫内膜异位症引发的痛经，发生于剖宫产、流产后，经期腹痛呈抽痛、坠痛。伴肛门胀坠，月经量多夹块，或月经淋沥难净，舌暗边有瘀点，脉弦涩，从舌脉症来看属于血瘀型。

wyhongfe2010：

经期性生活引起子宫内膜异位而引发痛经也是不可忽视的一大病因，近年来，引起妇科医生的重视

上面有战友谈到湿热型痛经，大致相当于盆腔炎症引起的痛经，即痛经与带下并见，无论女性生殖系统感染细菌、霉菌、滴虫、淋球菌、支原体、衣原体，还是细菌与他菌并见，导致白带异常的同时，均可引起痛经，比如附件的脓肿，基本上都是湿热型，也基本上都合并痛经。还有子宫内膜异位症、子宫肌瘤等大多是痰湿型。

痛经治疗之华山论剑

wyhongfe2010：

搞清楚了引起痛经的根本原因，从本着手，治疗不难。寒者热之，血瘀者活血，余每以少腹逐瘀汤素效，轻者姜枣祛寒颗粒1~2包，加红糖20g，一杯开水连服5天，即可解决问题；胞宫虚寒者，投以大温经汤加味，屡试屡验；痛经日久失治误治而迁延难愈者，多虚实夹杂，采用分期疗法，经前行气活血，散寒止痛，经期行气温里兼以活血，经后补气血，调冲任。亦可采用经期祛瘀、平素补虚的方法。

加减：气血两虚者，合用归脾汤或补中益气汤。

②寒重者.加附子、肉桂、八角茴香、吴茱萸、胡芦巴。

③血瘀重者，加桃仁、红花、丹参、益母草。

④痛甚者，延胡索、川楝子、制乳没、蒲黄、五灵脂等行气活血止痛之品全用，同时加地龙15g。

⑤腹痛兼头痛者，血府逐瘀汤加白芷、藁本、细辛。

old 楚天阔：

前段时间我看到一个“秘方”：

川芎15g，炮姜10g，延胡素30g，五灵脂10g，白芍30g，小茴香10g，蒲黄10g，肉桂10g，当归15g，没药10g，吴茱萸10g，牡丹皮10g，半夏10g，麦冬15g，阿胶10g，生晒参10g，炙甘草10g。

细查之，实乃温经汤加减也。但里面用了十九畏中的“人参畏五灵脂”，经过细细琢磨后才知道方中行和补相助以为用。

wangjo731:

谈到痛经，必然要谈到温经汤。

妇女的月经和天地气候环境的变化有关，生活中常见有妇人起居环境改变，则月经规律亦发生变化。故《素问·离合真邪论》云：“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣；天暑地热，则经水沸溢卒风暴起，则经水波涌而陇起。”由此可见，月经的生理在温和的条件下，才能保持正常。温经汤为寒客胞宫、经血阻滞而设，非仅是以热治寒、养血祛瘀，而意在恢复月经之生理环境，达到治疗目的。所以温经汤的药物组成中,寒、热、通、补并用，但以温养通利为主，重在温养而不是攻逐，通过温通使血脉通利，温中有养、有清，既补气健中，又滋阴养血，寒热并用，通补并投，相反相成而使月经通调，诸症自解。故名“温经汤”。

该方药物组成意含吴茱萸汤、麦门冬汤、当归芍药散、芍归胶艾汤等方方意，所以治疗范围颇广。清代陈修园说：“温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少善用之，无不应手取效。”临床应用的辨证要点是小腹冷痛，得热痛减，腹满，腰膝酸软，唇口干燥等。

pangyongyeh:

痛经一般临床上常见的都是气虚、血瘀、寒凝的病机，所以我首选的是补中益气汤合少腹逐瘀汤。疗效还是很好的，服药方法有两种：

①不论是经前、经期，还是经后，都可以连续服用该合方，连服一月或者更长时间；

②每次月经前3~5天开始服之，经来时更要服用，这样止痛效果更好，经过了不痛了，就停服，每月服用2~3剂，连续用3~4个月，即6~12剂。这是为怕服药麻烦的人设计的。

方药如下：党参30g,黄芪30g，当归15g，炒白术15g，陈皮15g，升麻15g，柴胡15g，炙甘草10g，小茴香15g，干姜15g，延胡索15g，五灵脂15g，没药10g，川芎15g，蒲黄15g，官桂15g，赤芍15g。

pinkapple2005：

痛经一般分为以下几个证型：

气滞血瘀型：治疗宜理气活血，化瘀止痛，药用桃红四物汤合失笑散：桃仁12g，红花9g，当归20g，川芎10g，赤芍15g，山楂20g，五灵脂12g，香附15g，生甘草3g。兼见口苦苔黄为肝郁化热之象，佐以清泻肝热，加栀子、黄芩各12g。兼胸胁胀痛、乳房胀痛加枳壳12g、夏枯草15g;前后二阴坠胀，加川楝子12g、制柴胡15g。痛甚见恶心、呕吐者，加吴茱萸6g、黄连10g、生姜9g。

2.风寒湿阻型：治宜散寒利湿，温通经脉，药用温经汤合少腹逐瘀汤：吴茱萸10g，川芎10g，桔梗15g，没药12g，木香12g，当归15g，党参15g，桃仁12g，白芍15g，干姜 9g，延胡索12g，蒲黄12g。

3.气血虚弱型：治宜调补气血，方用八珍汤合芍药甘草汤。兼见乳房胀痛、胸胁胀痛加川楝子、延胡索、小茴香各12g；兼见头晕、心悸、眠差者，加鸡血藤15g、酸枣仁12g；兼见腰腿酸软者，加菟丝子、川断、桑寄生各15g。

4.肝肾亏损型：治宜调补肝肾，止痛，药用调肝汤加减：山药15g，当归15g，阿胶10g，白芍20g，山萸肉15g，巴戟天12g，甘草3g。痛及腰骶者加川断12g、杜仲12g；兼见少腹两侧或两胁胀痛者加川楝子、延胡索各12g。

5.针灸治疗可取血海、三阴交、足三里、内关等穴。

小马歪歪：

临床我治疗过不少的痛经患者，大多表现为经期前始觉腰酸腿软，烦躁，渐至经前剧烈冷痛，痛引腰腹，以小腹为甚，多见就诊时弯腰抚肚，面色苍白，冷汗淋漓，得温热敷或喝红糖姜水可缓解，我考虑还是寒瘀虚滞等原因，治疗上温经调经，补血活血逐瘀，或补益气血，行气通络为主，腰痛如折者应补肾壮腰。

自己拟订的痛经方：当归15g，白芍30g，熟地30g，阿胶10g(烊化)，艾叶30g，吴茱萸12g，丁香12g，干姜15g，小茴香10g，柴胡12g，乳香10g，没药10g，延胡素 10g。方乃胶艾汤合柴胡蔬肝散合桃红四物汤，加吴茱萸、小茴香、丁香等加减变化而来。

桃花源：

治疗湿热型痛经。我们用半枝莲、蛇舌草、忍冬藤、荆芥穗、苏木、延胡索、川楝子等以清热化湿、活血祛瘀。

治疗血瘀型痛经，我们使用活血化瘀加温阳祛瘀法以促进离经之瘀血的温化消散，药用四物汤合失笑散，加乳香、没药、乌药、补骨脂、杜仲、川断等。

wangjo731：

目前手头刚好有两个痛经的年轻患者，一个经后腹痛伴有畏寒、神疲，按照冲任虚寒作为主体思路，佐以活血，疗效不错；另一个是虚寒不明显，血瘀明显，月经量多，有血块，舌暗红，且有瘀斑，中有裂纹，治疗我是用琥珀散，正值行经时，止痛效果明显，月经干净后以一贯煎柔肝养阴调理。

针刺方面，痛经的病人一定要针次穴。定位问题强调下：

横坐标：骶髂关节连线向下3寸；

纵坐标：督脉旁开1寸。

探穴后手下能体会到一定的韧性。3寸针，可以全部直刺进去，强刺激。定位如果不准，扎到骶骨，3寸的针最多只能扎进去一半。痛经急性发作此穴位效果佳，古人诚不欺吾！！

拼针论治：

好像谈针灸治疗痛经的少，然而治疗痛经，针灸的效果是快捷方便的，主要适用于功能性痛经，临床上见到很多痛经的患者很痛苦，痛得死去活来的都有，吃芬必得等止痛药无效而来针灸，我用温针灸治疗不少，效果还算不错。

痛经病位在胞宫、冲任，分不通和不荣致痛，针灸治疗大部分以活血补血为主，穴用地机、三阴交、子宫、中极等常规穴位，确实有效，适当用血海之类，腰骶部穴位用得少，楼上用次髎，效果应该也可以。

本病应特别注意与肾结石引起的绞痛相鉴别，曾碰到多例针刺无效的，查尿常规可见潜血，超声一下发现结石。

当然本病还要与子宫内膜异位症、盆腔炎、异位妊娠等多种妇科疾病鉴别。

痛经治疗之成功医案

wyhongfe2010医案:

王某，女，25岁,未婚，2010 年10 月就诊。

痛经6年，加重2年。

患者14岁初潮，起初周期紊乱，17岁后周期基本固定但错后，45~50天一行，18岁后因经期受寒后经来少腹疼痛，腹痛绵绵，喜温喜按，得温则痛减，自服妇科十味片可缓解，未重视，19岁后因高考学习紧张，上大学换了新环境等原因，导致一年行经两次，且经来腹痛，疼痛剧烈，难以忍受，遂求治于中医，服药2个月后，周期恢复至35天左右，但仍有行经腹痛，可以忍受，再未治疗。自2008 年8月年以来痛经逐渐加重，多处求治，或轻或重，反复不愈，于2010年10月求治于我处，症见身体消瘦(身高164cm，体重46kg)，面色暗淡无华，月经错后，2个月一行，量多，经色暗黑呈血块，经来腹痛剧烈难以忍受，以经期第2、3两天最为严重，不能正常生活和工作，服元胡止痛片、田七痛经胶囊、月月舒均无效，唯服去痛片2片/次方可缓解，无口干口苦，小便如常，大便略干，舌干瘦小，舌质暗红边有瘀点，苔薄白，中间少苔，脉细弦而涩，血压90/60mmHg。

诊断：痛经，证属阴血亏虚，气滞血瘀。方用固阴煎合少腹逐瘀汤为主加减，30剂而愈。

病机分析：这是一个本虚标实的典型病例，患者经来腹痛剧烈，经色暗黑呈血块舌边右瘀点。苔薄白，中间少苔，脉弦而涩，此乃一派气滞血瘀之象，缘于18岁时经期受寒，寒凝冲任，气血运行不畅，蓄久成瘀，气滞血瘀，瘀滞冲任“不通则痛”。身体消瘦，面色暗淡无华舌干瘦小，脉细为阴虚血少，此乃血瘀日久耗伤阴血所致，“瘀血不去则新血不生”，故而阴虚血少在所难免。精虚血少，冲任不足，胞宫失于濡养，经行则血泄，胞脉易愈虚，此为“不荣则痛”，这样形成了肝肾阴血亏虚，气滞血瘀之本虚标实的病机，既有虚又有瘀，若治疗方法不当，易犯虚虚实实之戒，或患者耐心不够，则难以奏效，且反复难愈。

小结

大家重点讨论了原发性痛经，同时提及盆腔炎症、子宫内膜异位等引起的继发性痛经。大家对痛经病机的解释比较一致的观点是：首先辨瘀和虚，对应“不痛则痛”和“不荣则痛”，可谓有实有虚，虚实夹杂。论标论实不外乎寒凝，血瘀，气滞、湿执、寒湿；论本虚大致右阳虚，气虑，而虚和肾虚，本病是与月经有关的病症，故治疗上首先要抓住腹痛的特征及腹痛与月经的关系，如疼痛的性质、程度时间，经色、经量、经质，及月经周期和经期的长短等，同时考虑经期的生理特点，再结合全身情况及舌脉进行辨证论治，既要针对致病之邪实，同时也要兼顾机体之本虚，达到标本同治，斩草除根。