急性胰腺炎的早期识别与救治 | 诊疗干货

急性胰腺炎

是一种死亡率很高的急腹症，中青年发病率较高，多由胰腺自身消化引起，是中老年人急腹症的重要原因。因此，基层医生应加强对急性胰腺炎的认知，了解本病的早期诊断、早期治疗以及一些应急措施，以便能在第一时间更好地对患者实施救治。

一、症状表现与诊断

急性胰腺炎一般分为急性胆源性胰腺炎、急性出血坏死型胰腺炎、老年人急性胰腺炎三种类型。上腹痛是诊断急性胰腺炎的前提，凡是上腹痛的病人均要想到有急性胰腺炎的可能。

（一）主要症状

1.腹痛：急性胰腺炎多数为突然发病，表现为剧烈的上腹痛，并多向肩背部放射，病人自觉上腹及腰背部有“束带感”。病变在胰头者，腹痛以右上腹为主，并向右肩放射；病变在胰尾者，腹痛以左上腹为重，并向左肩放射。水肿性胰腺炎，腹痛多为持续性伴有阵发加重，注射药物可暂时缓解；出血性胰腺炎，则腹痛十分剧烈，常伴有休克，一般的止痛方法难以奏效。

2.恶心、呕吐：发病之初即出现，其特点是吐后不能使腹痛缓解。水肿性胰腺炎常呕吐1～3次不等；出血性胰腺炎则呕吐剧烈或频频干呕。

3.发热、黄疸：水肿性胰腺炎，可不发热或仅有轻度发热；出血坏死性胰腺炎则可出现高热。黄疸的发生可能为并发胆道疾病或为肿大的胰头压迫胆总管所致。

4.脱水：轻型急性胰腺炎的脱水多由呕吐和肠麻痹造成，而出血性胰腺炎可在短时间内出现重度脱水，很快引起休克。其原因主要是并发腹膜炎的刺激，使几千毫升体液渗透到腹腔所致。有极少数患者发病非常急骤，可能无明显症状或出现症状不久，即发生休克或死亡，称为猝死型或暴发性胰腺炎。

（二）诊断标准

诊断本病应具备以下几项标准：（1）具有典型的临床表现，如上腹痛或恶心呕吐，伴有上腹部压痛或腹膜刺激征；（2）血清、尿液或腹腔穿刺液中有胰酶含量增加；（3）图像检查（超声、CT）显示有胰腺的炎症。

二、最新救治方案

（一）去除病因

急性胰腺炎常见病因有胆石症、大量饮酒、高甘油三酯血症、少见病因有药物副作用、感染等。在我国胆道疾病是其最主要病因，其次是乙醇，两者合计约占80％，所以清除这两项病因十分重要。

1.胆源性胰腺炎：推荐在发病后24～48小时内行急诊内镜微创治疗，及时行胆管引流，胆管或胰管支架植入、乳头肌切开取石等。95.2％的患者经内镜下的各种治疗后腹痛解，体温恢复正常，症状得到有效控制，肝功能明显改善。全面开展急性胆源性胰腺的内镜下微创治疗是提高救治成功率的重要手段。

2.高甘油三酯血症性胰腺炎：甘油三酯水平超过10 mmol/L即会引发胰腺炎。其机制一是游离脂肪酸攻击血管内皮细胞，引起胰腺损伤；二是乳糜微粒引起高黏滞血症，导致胰腺毛细血管缺血性酸中毒。这种类型的急性胰腺炎需要早期紧急降血脂，治疗目标是将甘油三酯水平至少降至低于5 mmol/L，以防止胰腺进一步受损。并采用肝素、胰岛素、血脂吸附和血置换等治疗方法。并采用降脂药物（尤其是贝特类药物）和低脂膳食维持治疗。酒精性胰腺炎患者因长期饮酒，常合并高脂血症，若甘油三酯水平高于 10 nmol/L亦需行紧急降血脂治疗。

（二）阻断全身性反应

急性胰腺炎早期即有大量促炎细胞因子过度释放，致使促炎和抗炎细胞因子的平衡破坏，导致全身炎性反应失控，引起多器官衰竭。因比，早期必须用强有力的抗炎治。

1.血液滤过：有效清除炎性介质是预防多器官功能衰竭的关键。高容量血液滤过在替代肾脏功能、稳定内环境、清除炎性介质和中分子物质方面起重要作用。有研究显示，早期高容量血液滤过治疗，有助于改善合并多器官障碍患者的预后，对提高治愈率、降低病死率具有重要意义。

2.腹腔灌洗引流：本病早期腹腔可有大量血性渗液，内含促炎细胞因子、细菌和内毒素等，可引起腹膜水肿和器官功能衰竭。腹腔灌洗能减轻胰腺及全身的炎性反应，改善临床症状，降低病死率。所以，患者入院后一旦确诊且有腹腔渗液，应在48小时内进行腹腔灌洗引流。待引流液颜色变清、实验室检查各项指标基本正常、患者症状基本消失，可闭管一天，若病情稳定即可拔管。

3.药物治疗：除以上2种阻断病情发展的方法外，药物治疗不可或缺，如糖皮质激素、环氧合2抑制剂、乌司他丁、生长抑素等，在临床中的取得良好的疗效。

（三）限制性输液

急性胰腺炎发作后数小时内，大量炎性物质渗出，体液丢失量很大，严重者可使血液循环量丧失40％，出现低血容量性休克，若不积极输液抗休克，将发生多器官功能衰竭，这是患者早期死亡的原因之一。但过度补液会增加急性呼吸窘迫症等。因此，补液既要维持血流稳定，又要防止过多过快，需要按照限制性液体复苏的要求进行。

（四）给予早期肠内营养

发病2～4天且通便后，给予早期肠内营养是安全可行的，不仅不会加重病情，还可减少并发症的发生率。

（五）抗生素的应用

感染导致胰腺坏死是急性胰腺死亡的要因素之一，国内急性胰腺炎诊疗指南推荐对患者常规应用抗生素，但一般预防性使用抗生素并不能预防感染发生。当患者降钙素原水平高于0.5ng/ml时，可预防性使用抗生素。早期使用抗生素应遵循抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧为主，并能通过血胰屏障的原则。