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10月9日晚上20:00，来自南京大学医学院金陵医院呼吸与危重症医学科的施毅教授，就【问药师药学院】第1期【抗菌药物临床应用训练营】（基础篇）最后一节课程------【从肺炎看感染性疾病的临床诊疗思维十问十答】的内容，在学员微信群中进行了答疑。学员们积极的提出了很多问题，施教授都一一做了详细的解答。 我们将答疑精选分成两次进行推送，今天推送上篇。 Q1: 请问施教授，作为基层医院，我们应该怎么获得当地的流行病学结果，我们最多只能获取医院检验科的细菌耐药数据，请问还有什么途径？ 答：这个药师问的情况真的是非常具有代表性的。我们在三甲医院通常要求微生物实验室定期公布本院细菌的分布情况，比如全院这个季度标本分离出哪一些病原体，分离出细菌的耐药情况，这是该医院的流行病学资料。也就是说，现在越来越强调每一家医院应该定期公布整个医院的病原体流行病学情况。如果有条件的话，甚至应该对一些特殊的病房比如说ICU、上呼吸机的病人、粒缺的病人，专门发布他们各自的致病菌流行病学资料。 当然，这一点做起来还比较困难，即使在我们国家的三级医院也比较难。目前我们只能知道有哪些细菌，耐药率如何，这会给临床治疗带来一些困惑，这也是我国抗菌药物临床合理应用的一大瓶颈，也是中国二级医院抗菌药物合理应用难以推广的一个最大的障碍。 我们的微生物室越到基层越薄弱。那么怎么来解决这个问题呢？我们应该尽量去看一些当地的资料，比如说四川省，我们下边医院没有，那我至少看看四川大的医院报的情况，有可能会比中国总的情况更加适合于当地。只能充分利用每个医院自己的耐药的资料，比如说哪些菌对哪个药的耐药率比较高了。如果实在困难，那只能参考国内的大的流行病资料。 Q2：请问初始治疗评估理论上是要72小时，可是有时候在初始治疗24小时后，患者病情更严重了，比如体温更高，白细胞、中性粒细胞、PCT、 CRP等指标均升高，患者精神状况也变差，需要考虑重新评估吗？还是一定要再等24小时-48小时后再评估呢？ 答：我们说通常评估病情要看48~72小时，但如果24小时后病情进一步恶化，怎么来调整？记得我在给大家讲课的时候强调过，评估病情轻重是一个非常重要的方面，也就是说这患者重到会立刻死亡吗？如果没到这个程度，我们建议至少观察48~72小时，因为很多药物它发挥作用必须要有一定的时间，否则并不代表我们用的药物没有效，而是我们的药物还没有发挥作用。 所以，即使24小时后患者病情没有缓解，甚至白细胞更高，CRP更高，但是如果我们认为我们的方向是对的，这个病情又不至于马上致命，我们还是建议观察48小时以后再做是否调整的决定。我们通常说是48~72小时调整，意思一般就是72小时，如果是病情变化快的话，48小时也可以做评估，但是24小时太短了，不足以评估药物是否有疗效。 Q3：如果遇到血培养或肺泡灌洗液培养出细菌，如何区分是定植菌还是致病菌呢，主要是根据患者临床表现或其他临床检查综合判断？如综合判断的话，应该建立怎样的临床思路呢？ 答：1. 血培养首先要判定它的可靠性，我们要求抽血的时候要双部位双管，也就是说血培养取血要求同时在两侧，并且每个部位要各一套培养瓶（包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶进行培养），要求每个培养瓶的血量8~10毫升。对于心内膜炎，我们要求在24小时内做三套，即需要抽6管血才能满足这个需求。 一般来说，如果血培养有G-菌生长，它的可靠性通常在90%以上；但是如果是G 菌，比如说金黄色葡萄球菌，它的敏感性大概在60%。如果是凝固酶阴性的葡萄球菌引起的感染，阳性的几率就只有20%左右。所以，我们要求一定是双管双部位；如果血培养4个瓶子都阳性，一定相信它是真的，如果只有一个瓶子阳性，一定要考虑它有没有可能是污染，特别是凝固酶阴性的葡萄球菌。所以，就希望通过多部位采集来提高血培养的可靠性。而对于真菌来说，如果血培养念珠菌阳性，它的可靠性非常高，但是如果是曲霉，一定要先排除污染。 2. 关于肺泡灌洗液，影响因素就非常多了。首先，要看肺泡灌洗的操作过程是否规范，有没有把上呼吸道的病菌带入到下呼吸道；气管镜卡在支气管里面的时候是不是卡的牢，肺泡灌洗时有没有漫出，以及在转运标本的过程当中是否受到污染。 虽说肺泡灌洗液要比痰可靠一些，但仍存在受到污染的可能，所以对标本做评估是非常重要的环节。从白细胞、鳞状上皮细胞的数量和比例先判断标本是否合格，同时再依据涂片看是否存在大量细菌和细胞吞噬细菌的现象，这样结合培养的结果一起解读，准确性就很高。当然，解读出的结果必须去结合临床表现来做最终判定。 3. 我们培养的结果到底是定植还是感染，这个涉及到临床很多方面的具体评估——如这个患者有没有感染的症状，影像学有没有感染的改变，实验室检查有没有支持感染的依据（实验室检查包括白细胞和中性粒细胞是否升高，感染标志物高不高，比如说CRP、PCT；真菌感染是G试验，GM试验等），以及初始治疗采用的经验性治疗反应好不好，来综合评估这个培养出来的结果究竟是考虑感染还是定植。 Q4: 请问施教授，我们医院请上级医院会诊的时候，那边专家在怀疑患者可能合并结核的时候，喜欢给出利奈唑胺联合莫西沙星的建议，说是细菌和结核都要覆盖，请问施教授这样的联合，您怎么看？ 答：对于只要怀疑结核，专家就给予联合使用利奈唑胺、莫西沙星的建议，我个人并不推荐。1）当你怀疑结核时候，应该首先尽量去证实，一般来说，细菌合并结核的感染相对来说是比较少的。2）即使是两个情况都存在，细菌感染容易控制，比较短的时间就能够判定出来，而结核判定疗效是时间比较长的。所以，我们通常建议，在不能完全排除结核时，在尽量做相关的结核检查的时候，先做经验性抗细菌感染治疗。如果治疗细菌感染，临床症状明显缓解了，那我们就考虑这患者不是结核，是细菌感染。如果我们经过有效的针对细菌的抗感染治疗后疗效不佳，临床又高度怀疑结核，我们就应该放弃细菌治疗，主要针对结核病进行治疗。 Q5：患者，男，55岁，体质较弱，患者脑挫伤（诊断：双颞叶脑挫伤伴血肿形成），开颅术后，留置血浆引流管，转ICU。开颅术后5天开始反复寒颤高热，最高体温达41℃，气管吸痰培养出肺炎克雷伯菌及粘质沙雷菌，非多重耐药，脑脊液提示颅内感染，先予以哌拉西林舒巴坦 5g q8h 联合左氧氟沙星 0.6g qd，抗感染9天后效果不佳，后更换为美罗培南 0.5 g q6h单药抗感染3天效果不佳。会诊：更改美罗培南 2g q8h联合万古霉素 1.25g q12h。患者转入ICU后病情进行性加重，患者家属放弃治疗。请施老师多给我们基层医院关于这个病例的大方向指导？因为还会出现相似的病例，我们想从中总结失败在哪里？ 答：这个病例考查的重点在于针对重症感染，我们究竟应该怎么掌握用药。比如该患者酶抑制剂合剂联合左氧氟沙星治疗效果不好后，是不是就换用碳青霉烯类加万古霉素？我个人还是觉得在经验治疗的时候，1）应该评估这个患者的感染风险有多高；2）如果是感染可能是哪一种。像这个患者，呼吸道培养出来的是肠杆菌科的细菌，但同时又有病原学不明确的中枢神经系统感染，这时我们需要推测中枢感染和呼吸道是同一个致病原吗？如果没有依据，那我们需要推测可能的常见病原菌有哪些。总之，不论患者的感染部位是哪里，从病情角度都要做两个方面的判断：1）病情的轻重来决定我们选择药物的不同；2）推测可能的病原菌，是否有耐药的高风险。 Q6: 刚提到的开颅后中枢感染和肺部感染病例，施老师，这种病情我们可以一开始就给予美罗培南联合万古霉素、病情稳定后再进行降阶梯治疗吗？这样的抗感染方案合理吗？ 答：中枢神经系统感染和肺部感染同时存在的情况下，我们究竟怎么开始经验治疗？还是先要综合评估。手术以后我们经过分析认定同时存在肺部感染和颅内感染，同时又认定他的病情比较重，而且他是一个有基础疾病、住院时间比较长、判定有耐药菌感染高风险，那么我们的经验性治疗从开始就应该广覆盖。前面提到中枢神经系统感染，原来最常见的是金黄色葡萄球菌，现在鲍曼不动杆菌比例在增加，当我们又拿不到病原学的时候，我们的广覆盖方案就可以考虑美罗培南加万古霉素或者利奈唑胺。需要注意的是，我们在治疗前一定要尽可能的留取相应的病原学标本做培养，可以的话，建议配合二代测序NGS辅助判断。然后治疗48到72小时后来评估疗效，再决定是否可以考虑降阶梯治疗。
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