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中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2022年4期已刊出《颈深部脓肿诊断与治疗专家共识（2022）》，本共识由中山大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科雷文斌教授及文卫平教授起草初稿，经由中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈专业及部分咽喉专业编委邮箱意见征询，前后组织2场线下会议修改讨论，共有41位专家参与本共识内容修改，专家学科领域涉及检验科、超声科、放射科、药学、胸外科、重症医学等多学科领域。 本共识从应用解剖、病因学、病原学、临床表现、辅助检查、诊断、治疗以及儿童患病特点等多方面阐述这一病变。颈深部脓肿虽然发病率不高，但病情多变、进展迅速、治疗复杂且危重并发症多见，往往需要多学科紧密配合协作才能完成系统性诊疗。本共识旨在规范颈深部脓肿临床诊治中的应用，希望在临床实际工作的诊疗流程中具备借鉴及指引作用。   2021年5月8日广州颈深部脓肿诊断及治疗专家共识   2021年10月16日苏州颈深部脓肿诊断及治疗专家共识 ★ 引用本文:中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组. 颈深部脓肿诊断与治疗专家共识（2022）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 57(4) : 405-412. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20211221-00810. 颈深部脓肿是颈深筋膜受细菌感染入侵后，局部筋膜和软组织在细菌和炎性细胞所释放的毒素或蛋白酶作用下发生坏死、溶解、液化，最终形成颈深间隙脓肿的疾病。根据O′Brien等［1］报道，其发病率为0.09‰~0.15‰，多见于男性、免疫功能低下、合并糖尿病等基础性疾病的患者。由于该病起病急，进展迅速，位置隐匿，容易出现严重并发症，并发下行性纵隔炎时病死率高达40%~76%［2, 3, 4］。为此，由中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会头颈外科组、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组牵头组织国内专家学者，在广泛阅读国内外相关文献和征询国内本领域知名专家学者意见的基础上，经过多次研讨后达成此共识。 应用解剖 颈深间隙是由颈深筋膜包绕而成，可分为舌骨上、舌骨下和跨越全颈的颈深间隙［5］。相邻颈深间隙之间的筋膜是相互延续的，间隙之间有淋巴液引流。一旦某个间隙发生感染即可在短时间内向相邻间隙扩散，如牙源性感染向外可累及咬肌间隙，向下可累及颌下间隙，向后可累及咽旁间隙；扁桃体周围脓肿可累及咽旁间隙；气管前间隙感染可向下累及前上纵隔；而咽后间隙感染可向下累及后纵隔（图1）。因此，颈深间隙之间的交通网、所包含的解剖结构，是疾病发展和蔓延的重要基础因素之一。而扁桃体周围间隙是由咽黏膜和包绕着扁桃体的纤维包膜环绕而成，并不是完全由颈深筋膜包绕而成，不属于颈深部间隙的范畴。  病因学 一、局部因素
二、全身因素 除了以上常见的病因之外，仍有一部分患者病因未明，约占全部患者的40%~60%。这部分患者往往与自身免疫因素有关，如糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、失代偿性肝硬化以及放化疗或营养不良等造成的机体免疫力低下［13, 14, 15, 16, 17］。 病原学 目前普遍认为颈深部脓肿大多情况下属于混合感染，主要为需氧菌和厌氧菌的混合感染［18, 19, 20, 21, 22］。需氧致病菌主要为革兰阳性菌，包括链球菌属和葡萄球菌属，成人以链球菌属为主，约占所有需氧菌感染的40%~50%［23］，而小儿则以葡萄球菌属为主，约占50%~70%［24, 25］。其次为革兰阴性杆菌，其中以肠杆菌科（肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌）和假单胞菌属（铜绿假单胞菌）多见，肺炎克雷伯菌是合并糖尿病患者最常见的致病菌，约占50%~70%［26］。厌氧致病菌以普雷沃菌属和拟杆菌属多见［27］，但厌氧菌的总体培养阳性率偏低，可能与标本获取、送检和培养条件等各个环节有关，某一环节一旦接触到氧气都可能造成培养阴性。 临床表现 一、疼痛 咽痛、牙痛和颈痛是颈深部脓肿最常见的临床症状，吞咽和咀嚼时疼痛可加剧，甚至出现放射性头痛。查体可见咽部充血，黏膜肿胀或隆起，口腔异味；牙源性感染患者可见龋齿，牙龈肿胀；合并扁桃体周围脓肿者可见扁桃体周围隆起肿胀，感染可进一步向咽旁和咽后间隙扩散引起咽旁和咽后脓肿；若脓肿已破溃或咽部有瘘口者，可见脓液从破溃及瘘口处流出。 二、肿胀 由颈深部感染引起的黏膜或皮下软组织肿胀或脓腔、气腔形成所导致。一般在早期表现为黏膜或软组织蜂窝织炎，伴局部黏膜或皮肤充血红肿、按压疼痛。当脓肿成熟后可触及波动感；若脓腔内含气体较多，可触及捻发感，皮肤呈橘皮样改变。对于甲状腺后方、咽旁、椎前和食管前间隙的脓肿，患者早期可无明显的颈部肿胀感，当脓肿发展到一定程度推压周围软组织后才出现颈部肿胀。 三、全身表现 大多数患者在疾病的早期就开始发热，出现菌血症或败血症时可出现寒战、高热，当脓肿包裹后可表现为反复的低热。其他全身症状还包括食欲不振、乏力、头痛等。如发生脓毒血症并出现相关器官衰竭时，则可出现相应的临床症状和体征。 四、其他 主要包括张口受限、呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑。如患者出现张口受限说明感染已累及咬肌间隙，同时可能累及茎突前咽旁间隙和颌下间隙；并发Ludwig咽峡炎时会导致口咽部狭窄而造成气道阻塞，出现呼吸困难；声音嘶哑则可能由颈动脉间隙脓肿压迫迷走神经、舌骨下间隙脓肿压迫喉返神经或声门区炎性水肿引起；对于胸痛的患者应警惕下行性纵隔脓肿和心包脓肿。另外，咳嗽、咳脓痰和肺部湿啰音等是并发气道炎症或者肺炎的重要临床表现。 辅助检查 一、影像学检查 主要目的：（1）判断脓肿是否形成、大小、液化程度、累及范围；（2）了解脓肿与重要血管、神经及甲状腺等重要器官的解剖关系；（3）查找脓肿可能的病因；（4）评估病情变化，协助临床决策；（5）评估穿刺引流和切开引流的必要性和可行性。主要检查包括颈部以及甲状腺超声、颈胸部增强CT、颈胸部增强MRI。其中颈胸部增强CT对诊断和治疗具有良好的时效性，推荐为必要的影像学检查项目，但在治疗的动态监测过程中，特别是合并胸腔纵隔感染的患者，如果无法实现高频度的强化CT，颈胸部平扫CT也是简便可行的监测病情进展的检查手段。而颈胸部增强MRI虽然在软组织和脓肿的辨识能力上远高于增强CT，但其简便性及时效性较差，在非紧急情况下可考虑行颈胸部增强MRI。
二、实验室检查 主要包括：血常规、血生化、血气分析、出凝血功能、C-反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）等，可作为评估颈深部脓肿患者病情严重程度的重要参考指标［28, 29, 30, 31, 32］。建议每位患者都进行细菌培养和药敏试验，若急诊就诊时无法第一时间获取脓液样本，可先行咽拭子或痰培养检查，为临床抗菌药物的应用提供参考依据。必要时（如考虑有脓毒血症或败血症时）需要行血培养。 三、其他 包括：心脏彩超、肺功能、电子纤维喉镜、电子纤维支气管镜以及胃镜等，为病因学治疗提供重要的参考依据。 诊断以及鉴别诊断 以病史、临床症状和体征、影像学检查和实验室检查即可作出颈深部脓肿的临床诊断。主要诊断要点归纳为：（1）可追溯的相关局部因素或全身因素病史；（2）急性进展的咽、喉、颈部疼痛伴或不伴发热，颈部和/或咽旁区域可触及软组织肿胀伴压痛，部分可触及波动感或捻发感，伴局部皮肤或黏膜充血红肿；（3）实验室检查血白细胞计数或中性粒细胞比率等感染指标增高，B超、CT或MRI见颈深部及周围间隙脓腔或脓气腔形成。在诊断脓肿的同时，我们也需注意相关合并症及并发症的诊断。颈深部脓肿需与以下疾病相鉴别：咽、喉部的急性炎性疾病，颈部淋巴结液化坏死，颈部结核，结节性甲状腺肿等。 局部合并症及全身并发症 由于颈深部脓肿进展快的临床特点，在短时间内可并发一种或多种危重并发症，其总体发生率为10%~30%［9，27，33］。如果诊疗不及时，其病死率高约50%［34］。 一、Ludwig咽峡炎 是原发于舌骨上间隙的危重并发症之一，由牙源性感染引起，感染可迅速扩散至双侧颌下间隙、颏下间隙、咬肌间隙和茎突前咽旁间隙，表现为明显的张口受限。另外，肿胀的颏下区可将舌体向后推，同时双侧茎突前咽旁间隙肿胀可进一步加剧口咽部狭窄，因此很容易出现紧急气道梗阻。但大部分患者会出现不同程度的张口受限，会给气管插管带来一定的难度［35］。 二、下行性纵隔炎、纵隔脓肿 由于重力作用和胸内负压，再加上气管前间隙、颈动脉间隙和咽后间隙分别与上、中、后纵隔相延续，颈深部的感染可扩散到纵隔并引起下行性纵隔炎、纵隔脓肿，甚至导致坏死性筋膜炎和心包脓肿［36, 37, 38］，多由肺炎克雷伯菌以及产气荚膜梭菌感染引起。 三、颈内静脉血栓性静脉炎、颈内动脉假性动脉瘤 颈深部脓肿可扩散至颈动脉鞘内，引起颈内静脉血栓性静脉炎，如血栓脱落可引起急性肺栓塞，出现Lemierre综合征［39, 40］。颈内动脉炎性假性动脉瘤虽鲜有报道，一旦发生则可能引起致命性大出血［41］。 四、肺炎 下呼吸道感染也是需要关注的并发症之一，尤其是重症肺炎，往往是由炎症下行扩散至下气道所致［42］。 五、脓毒血症 若颈深部脓肿控制不佳，还可进一步发展为脓毒血症，甚至脓毒性休克，造成多器官衰竭，威胁生命，也严重影响患者的预后［43］。 六、电解质紊乱、心律失常 由于咽部疼痛及咽部黏膜肿胀等原因，患者往往会因为进食受限而出现不同程度的电解质紊乱、低蛋白血症和贫血，而电解质的紊乱可能会进一步导致心律失常。特别是伴有糖尿病的患者，在使用胰岛素纠正血糖时会进一步导致细胞外的钾内移而引起血钾降低，可能导致房颤或室性心律失常等问题。 治疗 颈深部脓肿起病急，进展迅速，治疗过程复杂多变。主要原则是气道及全身情况的评估及管理、脓肿的彻底引流、全身抗感染治疗、病因治疗及支持治疗。值得注意的是，抗感染及引流治疗需维持至脓肿完全治愈为止，过程可达数周至数月不等，留置引流管的数量可达数十条，需与患者及家属做好充分沟通。由于治疗过程可能涉及多学科合作，可制订一个标准化的诊疗流程帮助临床医师更加规范化地进行管理，具体诊疗流程见图2。  一、气道的评估和管理 在充分评估患者全身情况的基础上，更要关注气道的评估。若患者出现呼吸困难，需根据气道阻塞的平面和程度制订气道管理的策略，必要时进行气管插管或气管切开，避免窒息［8］。根据最新的研究结果，除了血氧饱和度等作为评估标准之外，还可根据颈深间隙感染的范围、是否形成气体和相关系统性炎性指标（如中性粒细胞百分比、血小板计数/淋巴细胞计数和白蛋白）对气道进行评估管理［44］。 二、抗感染治疗 鉴于颈深部脓肿多由混合（需氧菌和厌氧菌）感染引起，早期足量合适的抗感染治疗非常重要。在患者就诊时，应该尽可能第一时间进行细菌培养和药敏试验。由于细菌培养结果至少需要48~72 h，因此在这段时间内需要进行经验性抗菌药物治疗（表1）。一般以青霉素类/第一、二代头孢（针对革兰阳性菌）或第三代头孢菌素（针对革兰阴性菌） 甲硝唑（针对厌氧菌）作为基础抗感染治疗方案［45］。根据目前最新研究报道［46］，脓肿局限于颈部且无明显并发症及合并症的轻症患者，致病菌可能多为链球菌属和葡萄球菌属等革兰阳性菌为主，可推荐使用青霉素类或第一、二代头孢菌素；如患者合并糖尿病，则多由革兰阴性菌感染引起，并以肺炎克雷伯菌感染为主，推荐使用第三、四代头孢菌素；若出现下行性纵隔炎、脓胸或脓毒症等严重并发症的重症患者，抗菌药物需广谱覆盖所有可能的医院感染致病菌（如头孢哌酮钠舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯类抗菌药物）。在《国际脓毒症/脓毒性休克管理指南》和《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》中均推荐使用一种碳青霉烯类或含β内酰胺酶抑制剂复合制剂的抗菌药物作为经验性治疗方案［47, 48］，病情得到控制后应注意抗菌药物的降阶梯治疗，严格把控高级别广谱抗菌药物的应用原则。一旦细菌培养和药敏试验结果明确相关病原菌及药敏结果，应按结果提示选择敏感的抗菌药物进行治疗，如细菌培养结果提示存在混合多细菌感染的情况，要注意分辨致病菌和定植菌，需与检验科多沟通，避免盲目使用抗菌药物。由于抗菌药物的使用时长需维持数周至数月不等，需注意药物的不良反应及并发真菌感染的可能，必要时增加抗真菌治疗方案，过程中应与临床药学部保持交流。  三、外科治疗 在确定脓肿形成后，即可尽早进行外科干预引流。根据脓肿的大小及位置，可选择的方法包括超声引导下穿刺引流以及外科手术引流。 （一）超声引导下穿刺引流 一般情况下，超声引导下穿刺置管引流适应证为：（1）有安全的穿刺路径，脓腔较小，容易引流干净；（2）不适宜外科手术引流者（如全身情况较差）；（3）作为外科手术的补充引流治疗；（4）穿刺抽脓目的为获取脓液样本进行细菌培养 药敏试验，协助抗菌药物的选择。禁忌证主要为有明显呼吸困难不能耐受平卧操作者。对于部分病情进展较快的患者，需与超声介入科讨论后评估具体的适应证。 （二）手术引流 切开引流几乎适用于各种情况的颈深部脓肿，在保障呼吸道通畅及生命体征稳定的前提下尽早实施有效的脓肿切开引流是本病的主要治疗措施。需要强调的是抗菌药物治疗不能替代脓肿切开引流。术中应尽量将脓腔进行彻底开放和引流。手术的相对禁忌证包括：（1）患者全身情况差，难以耐受全麻手术；（2）患者长期使用抗凝药物，纤维蛋白原低于0.5 g/L或血小板计数小于50×109/L。但对于危及生命的颈深部脓肿患者则无绝对的禁忌证。 手术要点如下。（1）切口：手术的切口应根据脓肿大小和部位选择。（2）脓腔定位：术前应根据影像学检查对脓腔的范围和层次进行定位。（3）开放脓腔：根据术前定位找到脓腔，应尽量清除脓腔内脓液以及坏死组织，并反复冲洗脓腔，若脓腔为多房性，可使用内镜辅助或手指沿组织间隙钝性探查并分离脓腔的间隙，同时清除各个脓腔之间的间隔、脓液、渗出物以及表面坏死筋膜，将脓腔合并为一个较大腔隙，以保证术后充分有效引流。（4）保护重要神经、血管（如颈动脉鞘、喉上和喉返神经等）。（5）放置负压引流：脓腔清理后引流管的放置是关键，应做到每个脓腔均有放置负压引流管，术后采取闭式引流或闭式循环冲洗引流。（6）当脓肿向纵隔延伸时，需与胸外科紧密配合完成纵隔脓肿的彻底清创和引流。下行性纵隔脓肿最常见于上纵隔，上纵隔脓肿大多数情况下可循气管前间隙脓腔向下探查并清除脓液，随后沿间隙放置负压引流管引流。如感染继续扩散至气管分叉以下的前下纵隔，则需行剑突下切开联合颈部径路引流冲洗，进行引流手术时，应尽量避免进入胸膜腔造成脓胸。对于后纵隔的脓肿，如后纵隔脓肿与咽后间隙脓肿相通，可在清除咽后间隙脓肿后将引流管沿咽后间隙放置于后纵隔脓腔进行引流，必要时可留置多根引流管便于引流及冲洗。如脓肿引流不彻底，必要时可多次进行胸腔镜手术引流以达到彻底消除脓腔的目的。（7）引流管留置时间需根据脓肿的吸收情况而定，病情危重者甚至要放置数月。在拔除引流管前需复查影像学检查，明确已引流彻底后方可拔除。 四、病因治疗 具有明确病因的患者，如果条件允许可在脓肿切开引流手术同期进行病因处理，如下颌第二或第三磨牙拔除术、先天性鳃裂瘘管或囊肿切除术以及颈部、食管异物取出术等。如患者全身状态较差或病因处理时机不成熟，可待感染控制及全身情况改善后再进一步处理。 五、支持治疗 包括血糖、血压的控制，维持电解质平衡，关注肝肾功能情况、心功能情况、肺部炎症变化、氧合指数以及出入量等。对于脓毒症所致的全身多脏器功能受损或气道黏膜肿胀明显时，可视情况应用糖皮质激素进行治疗。全身支持治疗是加速患者快速康复的关键因素。 六、随访 对于颈深部脓肿患者，应叮嘱其出院后1~2周内进行第1次随访，并完善影像学检查以了解感染是否有复发。对于合并糖尿病、高血压、全身性免疫疾病者，应该叮嘱患者到内科就诊，并做到术后1年内的定期随访观察。 小结 综上所述，颈深部脓肿虽然发病率不高，但病情多变、进展迅速、治疗复杂且危重并发症多，往往需要多学科紧密配合协作才能完成系统性诊疗。临床上患者的主要表现为局部的红肿热痛，而在诊断时需注意病因诊断、合并症诊断及并发症的诊断。颈胸部增强CT是诊断颈深部脓肿最常用的影像学检查方法，也是外科干预方式的重要参考依据。全身评估以及气道评估和管理是患者生命安全的保障。在细菌培养和药敏试验结果未知之前，正确有效的经验性抗菌药物治疗方案至关重要，而在药敏结果明确后，需结合药敏结果及患者病情严重程度调整抗感染方案。外科干预手段几乎适用于所有的颈深部脓肿患者，在保障呼吸道通畅及生命体征稳定的前提下尽早实施有效的脓肿切开引流是治疗本病的关键。对于重症患者建议在多学科共同讨论后制订合适的方案。支持治疗和术后随访是患者快速康复和降低脓肿复发的有效措施。 儿童颈深部脓肿特点
执笔专家： 雷文斌（中山大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科） 文卫平（中山大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科） 参与讨论专家（按姓氏拼音排序）： 陈敏英（中山大学附属第一医院重症医学科） 董频（上海市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科） 郭鹏豪（中山大学附属第一医院检验科） 胡国华（重庆医科大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科） 黄晓明（中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉头颈外科） 黄志刚（首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科） 雷大鹏（山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科） 黎曙霞（中山大学附属第一医院药学部） 李剑锋（北京大学人民医院胸外科） 李晓明（白求恩国际和平医院耳鼻咽喉头颈外科） 刘敏（中山大学附属第一医院检验科） 刘业海（安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科） 倪鑫（首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科） 潘新良（山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉科） 宋西成（青岛大学附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科） 唐亮（新疆维吾尔自治区人民医院耳鼻喉诊疗中心） 陶磊（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈外科） 谢晓燕（中山大学附属第一医院超声科） 杨慧（四川大学华西医院耳鼻咽喉头颈外科） 杨新明（中南大学湘雅二医院耳鼻咽喉头颈外科） 张杰（首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科） 张诠（中山大学肿瘤防治中心头颈外科） 赵鹏飞（首都医科大学附属北京友谊医院放射科） 周梁（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院头颈外科） 信函征询意见专家（按姓氏拼音排序）： 边学（解放军总医院第七医学中心耳鼻咽喉头颈外科） 崔晓波（内蒙古医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科） 方文涛（上海市胸科医院胸外科） 高志强（北京协和医院耳鼻咽喉科） 李超（四川省肿瘤医院头颈外科） 李进让（解放军总医院第六医学中心耳鼻咽喉头颈外科医学部） 刘明波（解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科学部） 刘鸣（哈尔滨医科大学附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科） 王恩彤（北京电力医院耳鼻咽喉头颈外科） 王俊（北京大学人民医院胸外科） 王振常（首都医科大学附属北京友谊医院放射科） 温树信（山西白求恩医院耳鼻咽喉头颈外科） 于振坤（南京明基医院耳鼻咽喉头颈外科） 郑波（北京大学第一医院临床药理研究所） 周水洪（浙江大学医学院附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科） 工作秘书： 高文翔（中山大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科） 林宇（中山大学附属第一医院耳鼻咽喉头颈外科） 参考文献略  |
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