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巍子
我这算它山之石，虽啰嗦了点，对大家或许有些微帮助。
中医临证十年，总结了一些粗浅的经验，不辞鄙陋，与有志于中医者共勉。
一．详细四诊并记录，精思熟虑而后动
在中医门诊的日常工作中，不可能在看过病人后思考良久再处方，一则会导致病人的疑虑与不信任，二则若有病人接踵而来，必定手忙脚乱。这就需要在一开始就详细收集四诊资料，在收集信息时同步思考，待到四诊做完，便开始做病历记录，同时集中精力让大脑高速运转，辨出病机、证型，然后处方用药，依八纲之所属加减。如此长久反复锻炼，才能少出纰漏，提高疗效。
曾治一青年妇女，自诉双下肢膝踝酸痛五年，与天气变化关系不大，唯夜间加重，得温略减，舌苔脉象一如平人。我考虑痹症不外风寒湿，此患者酸痛固定，得温略减，夜间为重，局部亦无肿胀，当从寒论治，便以川乌为君，附子桂枝为臣，佐以巴戟天、仙茅、木瓜、桑枝、独活、威灵仙等药，连服五剂，毫无起色。二诊时另一医生接诊，翻阅病历，见上方无寸效，乃另起炉灶，从化湿入手，不外防己、黄芪，茯苓、苡仁、二术，再加灵仙、玄胡、独活等成方。其中苡仁用量40克，白术用量30克，苍术用量15克，可谓药专力宏。三诊时又逢我当值，此患者告知一、二诊共十剂已服完，病痛毫无改善。羞惭之下，细思散寒化湿均无寸效，多半还是辨证不确，乃重新四诊，细究病情。这一来便有新发现，患者诉白天活动尚不觉甚，每到夜间上床后便酸痛难忍，而且常欲盘腿而坐，将腿脚用力向内扳折，才可缓解入睡。依照上述病史，我辨病机为血瘀，以桃红四物汤出入，五剂后复诊，患者喜形于色，诉酸痛大为缓解，再进前方数剂，多年痼疾，竟得豁然。
上述案例说明，仔细进行四诊并记录是非常必要的。很多时候，图快图省事疏漏过的细微之处恰恰就是要紧之处。很多所谓的“无证可辨”，其实就是疏漏所致。然后，操作却没有记录，容易挂一漏万，也不利于患者复诊和自己总结。并且，记录的过程，也就是一个重新思考的过程。认真的做到这些，精思熟虑不远矣，效如桴鼓可待矣。
二．辨证辨病，机圆活泼
辨证与辨病的关系，需要辩证的对待。其中隐微处，难以言达，“机圆活泼”四字时时在心，虽不中亦不远矣。
辨证辨病，并存已久。《金匮要略》百合病设七方，有治典型证方，有治变证方，有治误汗、吐、下方，其中六方均有百合，可谓辨证和辨病结合的典范。它如青蒿、常山治疟，茵陈退黄，三金（海金沙、鸡内金、金钱草）化石等，信手拈来，多有良效。且某些疾病的早期阶段往往无证可辨，如**异常，高脂血症等，这时可结合现代研究成果选用辨病之专方专药，不失为良法。
“因名识病，因病识证”。辨病为先，辨证在后。但病乃贯穿始终，证则因人而异，还常在转变。辨病往往是对疾病全过程的抽象概括，不能准确地反应疾病当前的性质。要取得好的疗效，需知常亦要达变，审外揣内见微知著，把握住变化万千的证是关键。
曾治一高血压冠心病患者，症见胸部胀闷疼痛，劳累及情绪激动后加重，舌质淡红苔薄白而腻，脉弦。开始我局限于中医之胸痹及西医之冠心病的病名，辨证为血瘀痰浊，用药以瓜篓薤白半夏汤加桂枝、当归、川芎、丹参、郁金等，调治半月余效果不显。后细究病机，患者胸痛之发作多与情怀不畅有关，遂改疏肝理气为主，活血化痰浊为辅，以柴胡疏肝饮合丹参饮取效。
再有周围性面瘫者，西医扩血管药物是必需之品，中医临床上也多参以活血通络药物，如川芎、当归、丹参、郁金、全蝎、水蛭、地龙等，可谓不约而同。辨病专药固然可取，但是该病总由风邪入络而起，又有寒热虚实之别，虚者或气或血，实者或痰浊或血瘀，都要一一顾到。常有人依据西医病毒感染之观点，不分寒热，一概加入板蓝根、鱼腥草、大青叶、山豆根、牛蒡子等；也有人见该病多因外感风寒而发，方中尽是一派辛温；还有人活血化瘀不辨寒热不分温凉任意堆砌。以上流弊，慎之慎之。
总之，四诊同参，谨记八纲，证病合辨，不偏执一隅，才不悖“机圆活泼”四字。
还在考虑第三点，把文章弄长些，哈哈，希望大家给点建议。 二四八月天
说的很好，这就是药王孙思邈所说的智圆吧 乖乖虎120
搂主曾治一高血压冠心病患者，症见胸部胀闷疼痛，劳累及情绪激动后加重，舌质淡红苔薄白而腻，脉弦。开始我局限于中医之胸痹及西医之冠心病的病名，辨证为血瘀痰浊，用药以瓜篓薤白半夏汤加桂枝、当归、川芎、丹参、郁金等，调治半月余效果不显。后细究病机，患者胸痛之发作多与情怀不畅有关，遂改疏肝理气为主，活血化痰浊为辅，以柴胡疏肝饮合丹参饮取效。
其实此证用王清仁之血府逐淤汤正和证型--------------气滞血淤 烈火战车
不知此巍子与丁香园的巍子可为一人?
以前常在丁香园见巍子与人长篇宏论,滔滔而来,读来令人感觉快意之极.呵呵.
文章确实不错,措词得当,析理透达,可为后模.
不过从第一例案,感觉四诊资料确无血淤之象,入夜加重,应为阳虚实证.前诊为寒应不错什么,此病例,我以为是阳虚血凝不行较为确当.
第二例案,其实前后二法均未出气滞血淤之范畴.
依我而言,胸痛多从阴邪上冲,据阳位而病论治.可加附片 .巍子
我在丁香园也叫巍子，从前喜好辩论。不过自觉现在是个万金油，涉猎虽广，中医基础不够扎实，来这里就是向高手们学习的。
那个膝踝关节的病人确实还是活血化淤治好的，单凭“常欲盘腿而坐，将腿脚用力向内扳折，才可缓解入睡”辨为血淤确实不够，不过实在找不到其他线索，包括月经方面。 成龙
第一例病人是芍药甘草汤证吧。
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