L某，女，73岁，家庭主妇，2022年2月16日初诊。主诉：心悸、胸闷5个月，加重7天。现病史：患者5个月前开始，经常出现心悸，胸闷气短，多与劳累有关，坚持服用“复方丹参片、螺内酯、呋塞米”，症状改善不明显，曾在他处服用中草药，因为服后过敏而停服。近7天来上述症状加重，动则喘息不止，休息后不见好转，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧入眠，尿量减少，双下肢浮肿。素来恶风寒，纳差，小便量少，大便溏。既往史：高血压病史30年，否认冠心病，糖尿病史。查体：BP110／70mmHg，精神萎靡，面黄体瘦，被迫体位，颜面浮肿，口唇发绀，腹部末查（不能平卧），双下肢凹陷性浮肿。舌暗，舌体胖大，水滑苔，舌下脉络瘀，双脉沉弱。 心脏彩超：一，右心增大，左室增大。二，室壁普遍性运动不良。三，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣中量返流，肺动脉高压。四：心包积液中量。五：左室混合性心功能减退，射血分数23％。西医诊断：心衰。处方：真武汤合五苓散合生脉饮加鬼箭羽。制附片20g，白术20g，赤芍15g，茯苓60g，生姜30g，猪苓20g，泽泻30g，桂枝50g，人参30g，麦冬15g，五味子10g，鬼箭羽50g，3剂颗粒剂，每日一剂分早晚二次服用。地高辛0.25毫克每早服用。2022年2月19日第二诊：述服药后胸闷气短，心悸减轻许多，尿量明显增多，并出现水样稀便每天5~6次，无腹痛、汗出及乏力虚脱样感觉，反而觉得体力比以前好很多。原方不变，颗粒剂3剂，每日一剂服用。地高辛0.25毫克每早服用。2022年2月25日第三诊：病情继续改善，尿量同前，水样稀便己止，夜间无阵发性喘息，能平卧入眠，要求多开几剂药。守方，7剂颗粒剂，每日一剂服用。按：这是一个慢性心功能不全急性变的病案，虽然否认心脏病史，但是5个月以来出现的症状，都是心脏功能失代偿后出现的临床表现。本来应该住院治疗，毕竟急性心衰病人院外治疗是不安全的，因为是外地医保，家庭经济所限，所以要求门诊用药，治疗心衰利尿剂起到了基石作用，但是病人对利尿剂已经出现了抵抗反应。这时除了应用中药是别无他选的。病人胸闷气短，恶风寒，乏力，尿少，颜面双下肢浮肿，一派阳虚水泛，茯苓的舌象，附子的脉象这都是选用真武汤、五苓散的依据，生脉饮、鬼箭羽能改善心肌缺血后的血氧代谢，对改善心功能有良好的作用。对于用药后出现水样便，我是第一次碰到，因为病人没有出现腹泻后的不适反应，应该不是药物的不良反应，考虑是“邪出别路”吧。 END 《经方》声明本刊的读者定位为临床医师，请勿仿方抓药(后果自负），中医需要望闻问切，请查阅“各地经方门诊导航2022版”就近面诊。
