20例UBE手术学习曲线

来源：首都医科大学附属北京朝阳医院骨科

作者：潘爱星 海涌

单侧入路双通道内镜手术（Unilateral Biportal Endoscopy, UBE），技术特点更加接近传统开放手术，且镜下操作空间和自由度较单通道内镜技术有显著提高，近年来在脊柱外科领域迅速发展和普及，广受脊柱外科医师的信赖。

笔者在熟练单通道内镜技术的基础上，总结了诊疗组完成的20例UBE手术体会。治疗的疾病和术式包含10例腰椎管狭窄症（LSS）减压，10例腰椎间盘突出症（LDH）髓核摘除，和UBE辅助腰椎融合术（LIF）。总体来说，UBE的学习曲线较短，易于掌握，但在初学时也遇到了不少曲折，小结于此，与诸君分享。

UBE学习曲线的4个阶段

UBE手术时间曲线：10例LSS（含1例UBE-LIF）和10例LDH

一、术前评估要点

术前多看几眼三维CT，做到如下几点心中有数：

a：手术节段椎板间隙的大小和形态；

b：关节突增生程度；

c：上下椎板叠盖关系；

d：椎板厚度（指导减压工具的准备和选择）。

UBE的口号是“为狭窄而生”，但每个患者的致“窄”因素不一样，减压对象亦有所不同👆：

a：椎板 黄韧带 突出的椎间盘（必要时）；

b-c：椎板 双侧黄韧带 双侧上关节突内聚部分；

d：椎板 黄韧带 硬膜外脂肪（重点） 硬膜表面韧带松解（谨慎）。

二、术前定位

通道汇合点1（黄）：棘突根部与上位椎体椎板下缘交界处。

优点：软组织较少，方便建立初始空间；解剖标志比较明显，方便辨认。

通道汇合点2（绿）：上下椎板交汇处的“V”点。

优点：兼顾显露黄韧带起点和止点；远离椎板间隙，对初学者更安全。

笔者作为初学者，较常选择第二种定位方式。

Tips-1：

在对侧椎弓根投影位置临时放置2枚标记针，有助于术者空间定位，防止因长时间操作，或镜下结构辨认不清晰时失去方向，做到对侧，甚至做错节段。

三、操作空间的建立

镜下建立减压空间的三步骤：

①从汇合点往内上显露椎板下缘和下关节突内侧缘；

②向近端显露需减压的椎板；

③显露下位椎体椎板上缘。

Tips-2：

骨膜剥离器预先显露椎板骨面，有利于提高空间建立的效率。

椎管减压前需显露的5个关键骨性结构（以L4/5为例）

四、黄韧带整体切除-提高效率的关键

黄韧带整块切除4步骤：

①向近端减压椎板至黄韧带止点；

②向外侧减压下关节突内侧；

③显露下位椎体椎板上缘并分离黄韧带起点；

④黄韧带整块取出。

五、学习过程的曲折经历

1、镜下迷失——减压部位错误

#1例UBE，术前计划减压范围如绿色部分，术中减压操作集中在了硬膜背侧，甚至多数时候在对侧操作，实际减压部位在红色部分，使椎管减压的效果不理想。

2、镜下迷失——节段错误

#14例UBE，术中迷路，L5/S1突出做到了L4/5（右侧透视图），及时转开放减压。

本例手术镜下迷失原因总结：

① 术前设计切口靠近端，本期望利于椎板钳减压椎板，弄巧成拙；

② 定位后通道方向没有记牢，操作时角度改变了；

③ 做L5/S1体位摆放应注意把上半身摇高，使L5/S1水平；

④ 透视正位应将L5/S1间隙标准化，否则定位不准；

⑤ 患者肥胖，脂肪软组织厚；

⑥ 镜下结构不对马上透视。

3、硬膜损伤

#2例UBE，游离型LDH，未做好充分的上关节突内侧减压，误把硬膜当做突出的间盘，导致硬膜撕裂。及时转切开减压，取出大块髓核组织。

六、典型病例分享

#10例UBE，L4/5 LSS。

#12例UBE，PLIF术后8年L3/4 ASD。

#9例UBE，ADS合并L4/5LDH。

在经历15例UBE减压手术的学习曲线后，本团队进行了UBE腰椎减压融合术：#16例UBE，L4/5 LSS。

UBE-LIF 手术步骤大致按常规开放手术：

1、显露L4椎板下缘-L4/5关节突-L5椎板上缘；

2、Kerrison钳减压L4下关节突（全部去除）-L5椎板上缘-L5上关节内侧缘（尽量靠外）-黄韧带整体切除；

3、硬膜外止血，显露椎间盘，确定椎间隙位置和方向；

4、椎间隙处理：骨刀，髓核钳，终板刮刀，Kerrison钳，电凝， 耐心；

5、自体骨 同种异体骨植骨；

6、可撑开融合器植入（透视定位）；

7、检查遗漏的骨块，彻底清除神经周围的致压物；

8、必要时做对侧黄韧带减压；

9、经皮植入椎弓根螺钉，加压固定。

术前MRI和术中定位

椎间隙处理

植入可撑开cage

术后X线片与CT（矢状面）

术前、术后MRI及CT（轴位）

七、小结

UBE技术是脊柱微创减压手术的利器，在熟练开放手术和单通道内镜的基础上，UBE的学习曲线相对较短。但是，操作方式不习惯、镜下结构辨认不清、减压缺乏章法是初学者常见的问题。

在实践过程中应将解剖结构熟稔于心，遵循既定的步骤，培养双通道手术肌肉记忆，建立操作空间定位感。同时，总结每一次成功与失败，做到事半功倍，缩短学习曲线。

作者简介

潘爱星

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科主治医师，博士。师从著名脊柱外科专家海涌教授。

研究方向：脊柱畸形的治疗与并发症预防、脊柱退行性疾病和脊柱创伤的微创治疗。发表SCI及核心期刊论文18篇。获国家专利3项。

2017-18年参加AO Spine海外进修项目赴英国University Hospital of Wales学习。2019年获国家公派留学资格赴美国University of Virginia联合培养。

海涌

主任医师、教授、留美博士后、享受国务院政府特殊津贴专家。

首都医科大学博士硕士研究生导师、北京航空航天大学博士研究生导师，首都医科大学骨外科学系主任、附属北京朝阳医院骨科主任。

从事骨科脊柱外科基础及临床研究和实践30余年，擅长各种脊柱疾患的诊治，尤其对复杂疑难脊柱畸形等疾患有独到及丰富经验，主刀成功完成手术6000余例，患者来自海外及全国各地。先后荣获金柳叶刀奖、京城金牌名医、中国健康传播大使、最温暖医生荣誉称号，并连续多年位居中国Top10医生脊柱外科之列。

先后主持承担科技部重点研发、国家自然科学基金及省部级科研课题10余项（基金900余万元），获得华夏医学科技一等奖、康复医学科技一等奖、中华医学科技二等奖、解放军科技进步一等奖、医疗成果一等奖等10余项科研奖励，以第一/责任作者发表各类专业学术文章200 篇（SCI文章110 篇，总 IF 350 ），主编/译学术专著9部，获得国家发明及实用新型专利10余项。

现担任多项国际国内学术任职：中华医学会骨科学分会委员、脊柱外科、创新与转化学组委员；中华预防医学会骨与关节病预防与控制专业委员会常委；中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会副主委、腰椎研究学组主任委员、脊柱畸形研究学组副组长；中国康复医学会骨质疏松预防与康复专业委员会副主任委员；中国医师协会骨科医师分会委员、脊柱功能重建学组副主任委员、脊柱学组委员；中国医疗保健国际交流促进会骨科分会常委、脊柱学组副组长；中国医药教育协会医疗器械管理专业委员会副主任委员；中国老年学和老年医学学会老年骨科分会常委；北京医学会骨科学分会副主任委员、北京医师协会骨科医师分会理事、北京康复医学会副会长；国际腰椎研究学会ISSLS常委、国际脊柱侧凸研究学会SRS理事、国际微创脊柱学会SMISS理事、北美脊柱外科学会NASS理事、AO Spine亚太区理事；中国骨与关节杂志副主编、中华医学杂志、中华外科杂志、中华骨科杂志、中国脊柱脊髓杂志常务编委/编委、SCI杂志Global Spine Journal 副主编、Orthopedic Surgery、The Spine Journal 编委等。