早读 | 脊柱结核穿刺活检术操作要点，大大降低误诊率！

引言

穿刺活检术是使用外科手段在治疗前切取病变组织行病理学检查的简称，在肿瘤的诊治中至关重要。近年来，结核病“死灰复燃”，脊柱结核的发病率逐步上升，其发病特点也悄然发生着变化，例如，发病人群由青年人扩展到婴幼儿和老年人，由单中心病灶转变为多中心病灶或跳跃性病灶，由单器官受累变为多器官结核，由典型的影像学表现变为不典型的影像学表现。绝大多数脊柱结核患者，根据其病史、临床特点及“破、狭、畸、脓”的典型影像学表现，能够明确诊断，但一些早期或不典型脊柱结核，即使是结合CT、MRI甚至PET-CT依然难以同脊柱化脓性感染、布氏杆菌病、肿瘤及外伤性压缩骨折相鉴别。

据文献报道，非典型结核发生率在2.1%~12%，这些患者的临床表现或影像学都不是可靠的诊断标准，患者的最后确诊只有通过细菌培养和（或）组织病理标本检查来证实，所以穿刺活检术对脊柱结核诊断依然至关重要。

按取材的方法，活检主要有穿刺活检和切开活检两种。脊柱结核多发生在椎体、椎弓根，位置深在，切开活检创伤大、取材困难，临床多选用穿刺活检术来确定诊断。穿刺活检术包括抽吸活检（FNAB）和取芯活检（CNB）两种方法。抽吸活检常使用细针穿刺抽吸，抽吸可以通过确定病变是实质性还是脓性或血性，抽吸物可以通过涂片镜检观察细菌或抗酸杆菌，还可进行细胞学检查和病理学检查，目前已被确认为一种有效的脊柱结核微创诊断技术，特别适用于椎旁或腰大肌液性包块的活检。取芯活检使用套管深入病变取材，能得到较大条状病变组织，有利于明确病变的性质及组织类型，适用于椎体骨破坏的活检。两种均是安全、方便、经济的方法，临床中常结合使用。

早在1930年，Martin 和Ellis 首次用盲穿的办法对骨肿瘤患者进行穿刺活检。随着现代影像学技术的进步，穿刺活检的安全性、有效性得到进一步的发展，准确率达71%~98%，并发症发生率为7.4%。虽然众多的影像设备包括X线、CT、MRI、B超均可引导穿刺活检术，临床常用的仍然是CT机及C型臂X线机。C型臂X线机引导下穿刺采用靶向定位技术，操作简单、快速，但取材部位不精确，适用于颈椎、中下胸椎、腰椎病变的活检。CT 机引导下穿刺虽然操作复杂，但定位精确、阳性率高，特别适用于解剖复杂或局部被破坏的组织取材，如椎旁、椎弓根、附件等。

（脊柱结核病理示意图）

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适应证与禁忌证

（一）适应证

穿刺活检适用于不典型脊柱结核患者，有的酷似脊柱原发或转移性肿瘤，常见的包括：单椎体结核而无椎间盘受累者；椎弓根及附件结核者；多节段跳跃性脊柱结核者；无明显死骨和脓肿，但有肉芽组织增生侵占椎管者。穿刺活检也适用于椎旁或腰大肌内的异常包块，特别是包块位于椎体右侧或不呈流注样分布，难以与寒性脓肿相鉴别者。

（二）禁忌证

1、患者一般情况差，不能耐受手术者。

2、有出血倾向者，凝血功能国际标准化比值（INR）>1.5，凝血酶原时间（PT）>1.5倍或血小板计数（PLT）<50x10⁹/L。

3、脊柱化脓性炎症，穿刺后感染可能沿通道扩散者

4、脊柱血管性病变，穿刺后出血难以自止者。

5、穿刺皮肤局部有破损或感染及有全身感染者。

6、孕妇。

02

手术操作程序

（一）定位

术者先通过患者体表标志初步定位预穿刺的节段。如在C型臂X线机引导下穿刺，用克氏针置于患者体表，通过透视移动克氏针到预穿刺椎弓根卵圆形投影点（见下图），皮肤穿刺点在投影点外棘突旁。

（C型臂X线机引导下定位穿刺节段）

CT引导下穿刺定位复杂但更准确。首先以3~5mm较大螺距扫描定位病变椎体，再用0.625~1mm螺距薄层扫描定位病变部位，选取最佳的病变靶区图像用作设计穿刺途径，标记此幅图像的位置。在影像工作站设计穿刺途径，测量皮肤穿刺点到棘突中线的距离。打开CT激光定位灯并移动扫描架到先前标记的位置，激光标志线上旁开棘突中线与CT图像测量等距离的点为皮肤穿刺点。同时CT可测量穿刺的内倾角度、进针深度、取材深度等参数。

（二）消毒

常规消毒铺巾。

（三）麻醉

局部采用分层浸润麻醉，骨膜表面应重点麻醉，使药物分散于椎弓根关节突表面一定范围。局部麻醉时应控制好深度，避免神经脊髓损伤或麻药进入椎管引起全脊髓麻醉，也要避免空针尖刺破病变组织引起出血及周围污染。

（四）穿刺

用尖刀切开皮肤3~5mm后再穿刺，在穿刺过程中，控制好穿刺针的方向和深度，避免损伤周围的结构。当穿刺到骨性结构表面时，再次透视或扫描定位，确定穿刺在预定的途径中再徐徐进针，切忌使用暴力，当穿刺到临近病灶时，再次透视成扫描确认后准备取材。不同部位其穿刺路径不同。

（穿刺需要经过的层次，以腰椎为例）

1、颈椎穿刺

颈椎周围有重要的结构，如椎动脉、颈动脉鞘、气管、食管等，无论选择何种穿刺途径，其潜在的并发症风险都比胸椎、腰椎高，因此，颈椎的穿刺活检应慎重，术前必须认真计划。常用的穿刺途径有前方、侧方和后方途径。前方途径用于上颈椎活检，多采用口腔入路，细针经咽后壁穿刺进人椎体；前外侧途径常用于C3~C7椎体病变活检，术中用手指将颈动脉向后外侧推移，在胸锁乳突肌前内缘进针，于血管鞘与内脏鞘之间穿刺进入椎体前方；后方途径适用于颈椎后方结构有病变的活检，多在CT引导下完成。

2、胸椎穿刺

胸椎周围结构虽然没颈椎复杂，但椎弓根左右径小，特别是中上胸椎，在CT引导下穿刺更安全、准确。穿刺多选用右侧入路，避免损伤主动脉。常用的途径有经椎弓根途径和经椎弓根旁途径。经椎弓根途径适用于病变位于椎体、椎弓根的患者，此路径最短且安全，能满足临床大多数患者的穿刺活检，但有穿刺针进入椎管引起脑脊液漏及脊髓损伤的风险。经椎弓根旁途径常在横突或肋横突关节处进针，经肋椎关节进入椎体，适用于胸椎椎体病变的活检，特别适用于有椎旁软组织肿块影难以与肿瘤鉴别的患者。穿刺中应特别注意穿刺针不能突破肋骨的后内缘皮质以免损伤胸膜或肺。

3、腰椎穿刺

腰椎穿刺常用椎弓根入路和椎弓根旁入路。椎弓根入路适用于腰椎椎体及椎弓根的病灶，穿刺点位于乳突和横突之间的沟槽中。椎弓根穿刺活检能在C型臂X线机的引导下安全快速完成，能满足绝大多数患者的活检。椎弓根旁入路的进针点在椎弓根入路更外侧，适用于在CT引导下对累及椎体骨皮质及椎旁软组织病变的取材。在活检针穿刺到椎体骨膜表面时，要特别注意防止针尖沿椎体皮质的弯曲面向前滑动损伤椎体侧前方的重要结构。

4、骶椎穿刺

骶椎穿刺常在CT引导下经后侧方穿刺。对骶前间隙及前方骶椎体病变，也可从前方穿刺取材。

（五）取材

当穿刺针达病变边缘，即病变组织与正常组织交界区时，就应准备取材，避免只取到正常组织或病变中心的坏死组织。当穿刺针接近病变边缘时，前后移动外套管使同轴内置的活检针可在椎体内不同位置取材，头尾倾斜外套管可在椎体不同位置多点取材，以增大穿刺活检阳性率。

03

术后处理

（一）止血

穿刺术后，血液可经穿刺通道流出或进入周围组织。拔出套管前，可用吸收性明胶海绵泥封堵止血。术后局部包扎并压迫30min止血。

（二）患者检查与观察

术后立即检查患者生命体征，检查患者神经功能状态，嘱患者至少休息观察30min，必要时重复检查。

（三）标本处理

穿刺的组织标本立即用10%甲醛或中性甲醛溶液固定送检。细针抽吸的材料，立即推片，用90%乙醇固定后镜检。对穿刺的液体标本或血样物可做镜检、细胞学检查及生物学培养等。

04

优点与缺点

（一）优点

1、创伤小

手术微创椎体的病变位置深在，取材困难，若切开活检会是一次大手术，而穿刺活检不需要切开皮肤分离组织，创伤小、出血少。穿刺切取的骨条小与骨缺损小，对脊柱生物力学无明显影响，不会因穿刺造成病理性骨折。

2、操作方便快速

穿刺活检多采用局部麻醉完成，操作简单快速，大多半小时以内完成，患者恢复迅速。

3、穿刺并发症少

手术在C型臂X线机或CT机引导下操作，安全性高，很少发生并发症。

4、可多次、多部位取材

即使是肿瘤患者，穿刺引起了肿瘤扩散，污染周围的机会也比较小，而且不破坏肿瘤组织结构的完整性，不影响下一次手术的完整切除。

（二）缺点

1、穿刺取材的组织少，多点取材困难，可能给病理科医生的诊断带来困难。

2、虽然穿刺活检成功率较高，但仍有假阴性结果，这给临床医生和患者的进一步治疗带来困惑，甚至延误治疗。

3、脊椎解剖复杂，周围有神经血管等重要结构，穿刺技术要求高，一旦穿刺失误，可能带来灾难性后果。

05

手术要点与陷阱

术前详细计划，明确穿刺的节段及穿刺路径，并与患者良好沟通，明确术中配合的方式，避免损伤神经血管。

患者确诊为结核或肿瘤均有可能，所以其活检要遵循一般肿瘤活检的手术原则，包括：

①取材部位应该是病变细胞比较丰富的部位，而不是出血、囊变或坏死的中心区，它应包括正常组织和病变组织交界的部位。一般而言，骨外部分是恶性肿瘤最具有代表性的组织，活检应当切取，如果无骨外部分，侵犯骨皮质的部分应该活检。

②活检切口或穿刺点应定位于最终的手术切口上以便切除。

③活检途径应选择通往病灶的最短通路，不能穿越一个以上的解剖功能区或筋膜间室，必须尽可能避开主要的血管神经束。

对确定或怀疑有脓液的患者，进针点应在脓肿的上侧健康皮肤部位，而且操作时应注意分层穿刺，在软组织内进针的通道要曲折或呈锯齿状，避免结核窦道形成。

操作中注意“无瘤技术”，穿刺路径的设计应从正常组织到病变组织，而不是相反，取材后不要匆匆拔出套管，如是肿瘤患者，椎体出血在穿刺入口形成的血肿或血液进入周围组织被视为肿瘤污染，通过吸收性明胶海绵泥封堵穿刺留下的间隙，逐步拔出套管，可减少污染。

若一次活检组织取材少，为提高活检阳性率，可根据术中情况在同一个穿刺通路的不同深度多点取材，也可在同一个穿刺点经不同的通路多点取材，或者在脊柱的不同侧、不同节段多部位取材。每一个点的取材应分别标记送检。

06

并发症及防范要点

（一）疼痛

疼痛是最常见的并发症，术中疼痛致身体摆动可影响操作，有的甚至中断手术。除了良好的局部麻醉外，操作前可给镇静、镇痛药物以增加患者对疼痛的耐受力。操作时动作要轻柔，避免快速拔出内套管出现“吸空效应”引起患者剧烈疼痛。术后疼痛多不剧烈，对症治疗即可。

（二）出血

取材后椎体骨组织缺乏收缩，局部常会出血。凝血机制正常的患者，用吸收性明胶海绵泥填塞后大多很快止血。穿刺结束后伤口加压包扎或压迫。硬膜外血肿或腰大肌血肿少见，有可能需要开放手术止血。

（三）感染

穿刺活检必须严格无菌操作，通常感染的发生率很低，手术前后般无须预防性使用抗生素。

（四）针道种植或肿瘤远处转移

对肿瘤患者，理论上存在肿瘤污染的可能性，但至今没有穿刺活检引起肿瘤针道种植或远处转移的报道。一方面， 穿刺计划时应将穿刺点及通道计划在下次手术切除范围内；另一方面，注意穿刺中的无瘤技术，尽量减少肿瘤污染。

（五）周围组织损伤

颈椎穿刺可引起颈动脉、气管、食管损伤，胸椎穿刺可并发气胸、血气胸，也有脊髓、神经根损伤的风险。CT引导下穿刺安全性更高。穿刺前应仔细研究穿刺路径，避开重要器官；穿刺中多透视或扫描;注意在骨内徐徐进针，切忌盲穿；边穿刺边观察，及时询问患者的情况以降低手术风险。

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