附件2住院病历基本要求(1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。(2)医务
人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。电子病历
要保留医师的修改痕迹及时间。(3)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外
文。(4)病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在空白处加以改正。一律不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩
盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。(5)根据有关规定，病历应当按照规定内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员和试用
期医务人员，以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写“日常病程记录”，并需上级医师审阅、修改并签名。（6）上级医务人员具有
审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线画在错字、错句上;如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下
，在空白处书写;最后注明修改时间、修改处数，并签名。(7)医师查房记录的要求。主治医师首次查房记录应于患者人院后48小时内完成。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定
的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1~2次。(8)严格执行《病历书写基本规范》《卫医政发(20
10)11号)规定:“因抢救急危患者，未能及时书写病历，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。(9)凡是规定应
取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，若签字人是文盲的可按手印代替
认同(右手拇指，缺右手拇指用左手拇指，盖后应标明)。(10)实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜
向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者
的法定代理人或关系人签署同意书。医疗机构根据需要，可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。(11)按照《医疗
机构病历管理规定(2013年版)》规定，住院病历应当按照以下顺序排序;体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书
、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患
者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告
单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术
前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记
录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。1 |
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