西医诊断学——心脏血管检查（上）

壹亩莳 2022-05-18 发布于山东

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小执医整理知识点，必须学习

1.颈静脉搏动可见于

A.二尖瓣关闭不全

B.主动脉瓣关闭不全

C.三尖瓣关闭不全

D.肺动脉瓣关闭不全

E.甲状腺功能亢进症

2.心室收缩时颈静脉有搏动，可见于

A.高血压病

B.严重贫血

C.三尖瓣关闭不全

D.主动脉瓣关闭不全

E.甲状腺功能亢进症

3.胸腔大量积气患者触觉语颤表现的是

A.增强

B.减弱或消失

C.稍增强

D.正常

E.无变化

4.心内膜炎时心脏杂音产生的主要机制是

A.血流加速

B.瓣膜口狭窄

C.瓣膜关闭不全

D.异常通道

E.心脏内有漂浮物

5.左心室增大时，心尖搏动移位方向是

A.向右

B.向左

C.向右下

D.向左下

E.向后

答案与解析

1、【正确答案】C

答案解析：三尖瓣关闭不全（C对）的患者在心室收缩时血液可以自右心室逆流入右心房，引起颈静脉收缩期向上性搏动充盈，可见颈静脉搏动。二尖瓣关闭不全（A错）时心尖部可扪及有力的、局限性、抬举性心尖搏动。主动脉瓣关闭不全（P116）（B错）、甲状腺功能亢进症（P116）（E错）可见颈动脉搏动。肺动脉瓣关闭不全（D错）时胸骨左下缘扪及右心室高动力性收缩期搏动。

2、【正确答案】C

答案解析：心室收缩时颈静脉有搏动，可见于三尖瓣关闭不全（C对），三尖瓣关闭不全的患者在心室收缩时血液自右心室逆流入右心房，引起颈静脉收缩期搏动充盈，颈部可以观察到搏动。高血压病（A错）、严重贫血（B错）、主动脉瓣关闭不全（D错）、甲状腺功能亢进症（E错）在安静状态下表现为明显的颈动脉搏动，提示心排血量增加或脉压增加。

3、【正确答案】 B

答案解析：胸腔大量积气患者触觉语颤表现的是语颤减弱或消失（B对）。语颤增强或稍增强主要见于大叶性肺、大片肺梗死、空洞型肺结核、肺脓肿等（AC错）。语颤正常或无变化见于肺部无疾病的患者（DE错）。

4、【正确答案】 E

答案解析：心内膜炎时心脏杂音产生的主要机制是心脏内有漂浮物（E对）。血流加速产生血管杂音，是剧烈运动、严重贫血、高热、甲亢等血管杂音产生的机制（A错）。瓣膜口狭窄为二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先天性主动脉缩窄等杂音产生的机制（B错）。瓣膜关闭不全为二尖瓣瓣膜关闭不全、主动脉瓣关闭不全等杂音产生的机制（C错）。异常通道是室间隔缺损、动脉导管未闭等杂音产生的机制（D错）。

5、【正确答案】D

答案解析：左心室增大时，心尖搏动向左下方移位（D对），见于主动脉瓣关闭不全等疾病。

细目九心脏血管检查（九）

要点一心脏视诊

1. 心前区隆起

心前区隆起见于以下几种情况：①某些先天性心脏病，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等；②儿童时期患慢性风湿性心脏瓣膜病伴右心室增大者。

2. 心尖搏动

(1）正常成人心尖搏动

位于左侧第5肋间隙、锁骨中线内侧0.5~1cm 处，搏动范围的直径约 2 ～ 2.5cm 。

(2）心尖搏动位直改变

①生理因素：卧位时心尖搏动可稍上移；左侧卧位时，心尖搏动可向左移 2 ～ 3cm ；右侧卧位时可向右移1~2.5cm。小儿及妊娠时心脏常呈横位，心尖搏动可向上外方移位；瘦长体型者，心脏呈垂直位，心尖搏动可向下、向内移至第6肋间隙。

②病理因素：左心室增大时，心尖搏动向左下移位；右心室增大时，心尖搏动向左移位；肺不张、粘连性胸膜炎心尖搏动移向患侧；胸腔积液、气胸时，心尖搏动移向健侧；大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤或妊娠等，心尖搏动位置向上外移位。

(3）心尖搏动强度及范围改变

左心室肥大、甲状腺功能亢进症、重症贫血、发热等疾病心尖搏动增强；心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿等，心尖搏动减弱甚或消失；负性心尖搏动见于粘连性心包炎，也可见于显著右心室肥大。

要点二心脏触诊

1. 心尖搏动异常

左心室肥大时，心尖搏动呈抬举性。

2. 心脏震颤（猫喘）

此为器质性心血管疾病的体征。震颤出现的时期、部位和临床意义见下表。

3. 心包摩擦感

此为干性心包炎的体征，见于结核性、化脓性心包炎，也可见于风湿热、急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等引起的心包炎。通常在心前区域胸骨左缘第 3、4肋间最易触及，心脏收缩期和舒张期均可触及，以收缩期明显。坐位稍前倾或深呼气末更易触及。

要点三心脏叩诊

1. 叩诊方法

采用间接叩诊法，沿肋间隙从外向内、自下而上叩诊，板指与肋间隙平行并紧贴胸壁。叩诊心脏左界时，从心尖搏动外2~ 3cm 处由外向内进行叩诊。如心尖搏动不明显，则自第6肋间隙左锁骨中线外的清音区开始，然后按肋间隙逐一上移，至第 2肋间隙为止；叩诊心脏右界时，自肝浊音界的上一肋间隙开始，逐一叩诊至第2 肋间隙。

2.心脏浊音界改变的临床意义

(1）心脏与血管本身病变

①左心室增大：心脏浊音界向左下扩大，使心脏外形呈靴形，见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病。

②右心室增大：显著增大时，心界向左、右两侧扩大，以向左增大较为显著。常见于二尖瓣狭窄、肺心病。

③左心房增大或合并肺动脉段扩大：心腰部饱满或膨出，心脏浊音区呈梨形，见于二尖瓣狭窄。

④左、右心室增大：心界向两侧扩大，称为普大型心脏，见于扩张型心肌病等。

⑤心包积液：坐位时心脏浊音界呈烧瓶形，卧位时心底部浊音界增宽。

(2）心脏以外因素

大量胸腔积液、积气时，心浊音界向健侧移位；胸膜增厚粘连、肺不张则使心界移向患侧；肺气肿时心浊音界变小。

要点四心脏瓣膜听诊区

1. 二尖瓣区 位于心尖搏动最强处，又称心尖区。

2. 主动脉瓣区

(1）主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间，主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响。

(2）主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3、4肋间，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响。

3. 肺动脉瓣区 位于胸骨左缘第2肋间。

4. 三尖瓣区 位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间处。

要点五心率听诊、心律听诊

1. 心率

正常成人心率为 60~ 100 ／分钟，超过 100 次／分钟为心动过速，临床意义同脉率增快；低于 60 次／分钟为心动过缓，临床意义同脉率减慢。

2.心律

正常人的心律基本规则。呼吸性窦性心律不齐常见于健康青少年及儿童，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，屏住呼吸时节律变规整；期前收缩（过早搏动）见于情绪激动、酗酒、饮浓茶以及各种心脏病、心脏手术、心导管检查、低血钾等；心房颤动（房颤）多见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲状腺功能亢进症，具有心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉搏短绌的听诊特点。

要点六正常心音及产生机制

正常心音有4个。按其在心动周期中出现的顺序，依次命名为第一心音（S1）、第二心音 ( S2）、第三心音（S3）及第四心音（S4）。S1主要是二尖瓣、三尖瓣关闭振动而产生，标志心室收缩的开始；S2 主要是主动脉瓣、肺动脉瓣关闭振动而产生，标志心室舒张期的开始。S2 有两个主要部分，即主动脉瓣部分（A2）和肺动脉瓣部分（P2）。一般情况下，青少年 P2＞A2，成年人 P2 = A2 ，老年人 P2<A2。

要点七心音听诊

1. 正常心音

如上所述，正常心音有4个，成年人可以听到S1和S2 ，儿童和部分青少年可听到S3 ，一般听不到S4。第一、第二心音的区别，见下表。

2. 心音改变及其临床意义

(1）两个心音同时增强见于胸壁较薄、情绪激动、甲亢、发热、贫血等。

(2）两个心音同时减弱见于肥胖、胸壁水肿、左侧胸腔积液、肺气肿、心包积液、缩窄性心包炎、甲状腺功能减退症、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭等。

(3）S1增强见于发热、甲状腺功能亢进症、二尖瓣狭窄等，完全性房室传导阻滞可产生极响亮的 S1 ，称为“大炮音”。S1 减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。S1 强弱不等见早搏、心房颤动、 Ⅱ度房室传导阻滞、高度房室传导阻滞。

(4）A2增强见于高血压病、主动脉粥样硬化等；A2减弱见于低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全。

(5）P2 增强见于肺动脉高压、二尖瓣狭窄、左心衰竭、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺心病；P2 减弱见于肺动脉瓣狭窄或关闭不全。

(6）心音性质改变心肌有严重病变时，心肌收缩力明显减弱，致使 S1 失去其原有特征而 S2 相似，同时因心率增快使舒张期明显缩短致收缩期与舒张期时间几乎相等，此时听诊 S1 、S2 酷似钟摆的“滴答”声，称为钟摆律。如钟摆律时心率超过 120 次/分，酷似胎儿心音，称为胎心律，提示病情严重。以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。

(7）心音分裂

①S1 分裂：当左、右心室收缩明显不同步时，可出现 S1分裂，在二、三尖瓣听诊区都可听到，但以胸骨左下缘较清楚，多见于二尖瓣狭窄，偶见于儿童及青少年。

②S2分裂：临床上较常见，由主、肺功脉瓣关闭明显不同步所致，在肺动脉瓣区听诊较明显。可见于青少年，尤以深吸气更明显。临床上最常见的 S2 分裂，见于右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟（如完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等），或左心室射血时间缩短，主动脉关闭时间提前（如二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等）。

3. 喀喇音

是心脏收缩期出现的额外心音，可发生于收缩早、晚期。

(1）收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音）

心底部听诊最清楚。肺动脉瓣区的收缩早期喀喇音见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、室间隔缺损等疾病；主动脉瓣收缩早期喀喇音见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等。

(2）收缩中、晚期喀喇音

在心尖部及其稍内侧最清楚。多见于二尖瓣脱垂。

4.奔马律及开瓣音

奔马律是发生在心脏舒张期的额外心音。

(1）舒张平期奔马律

最常见的奔马律，是病理性第三心音，又称 S3 奔马律或室性奔马律，以左心室奔马律占多数，所以，在心尖部容易听到。舒张早期奔马律的出现，提示心脏有严重的器质性病变，见于各种原因的心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎等。

(2）开瓣音（二尖瓣开放拍击音）

见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。

要点八心脏杂音产生机制

1. 血流加速 见于剧烈运动后、发热、甲亢等。

2.瓣膜口、大血管通道狭窄 如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。

3.瓣膜关闭不全 如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、扩张型心肌病、二尖瓣脱垂等。

4.异常通道 如室间隔缺损、动脉导管未闭及动静脉瘘等。

5. 心腔内漂浮物 如心内膜炎时赘生物产生的杂音等。

6. 大血管腔瘤样扩张 如动脉瘤。

要点九心脏杂音的特征

1. 最响部位

一般来说，杂音最响的部位，就是病变所在的部位。杂音在心尖部最响，提示病变在二尖瓣；杂音在主动脉瓣区或肺动脉瓣区最响，提示病变在主动脉瓣或肺动脉瓣；杂音在胸骨下端近剑突偏左或偏右处最响，提示病变在三尖瓣。胸骨左缘3、4肋间听到响亮粗糙的收缩期杂音则可能为室间隔缺损。

2. 出现的时期

按杂音出现的时期不同，可分为：

①收缩期杂音：出现在 S1与 S2 之间。

②舒张期杂音：出现在 S2 与下一个心动周期的 S1之间。

③连续性杂音：连续出现于收缩期及舒张期，并不为 S2 打断。

④双期杂音：收缩期和舒张期都出现，但不连续，性质不一致。舒张期杂音及连续性杂音均为器质性，收缩期杂音可为功能性。二瓣关闭不全的收缩期杂音可占整个收缩期，并可遮盖S1甚至 S2，称全收缩期杂音；二尖瓣狭窄的舒张期杂音常出现在舒张中晚期；主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音则出现在舒张早期，也可为早中期或全期；肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音常为收缩中期杂音；动脉导管未闭时可出现连续性杂音。

3. 杂音的性质

分为吹风样、隆隆样（或雷鸣样）、叹气样、机器样及乐音样等，进一步分为粗糙、柔和。如心尖区粗糙的吹风样收缩期杂音，常提示二尖瓣关闭不全；心尖区舒张中晚期隆隆样杂音是二尖瓣狭窄的特征性杂音；心尖区柔和而高调的吹风样杂音常为相对性二尖瓣关闭不全；主动脉瓣第二听诊区叹气样舒张期杂音见于主动脉瓣关闭不全；胸骨左缘第2肋间及其附近机器声样连续性杂音，见于动脉导管未闭；听诊时杂音如海鸥鸣或鸽鸣样，常见于感染性心内膜炎及梅毒性主动脉瓣关闭不全。

4. 收缩期杂音强度

杂音的强度与下列因素有关：

①狭窄程度：一般而言，狭窄越重杂音越强。但当极度狭窄以致通过的血流极少时，杂音反而减弱或消失。

②血流速度：血流速度越快，杂音越强。

③狭窄口两侧压力差：压力差越大，杂音越强。如风湿性二尖瓣狭窄伴心衰加重时，心肌收缩力减弱，狭窄口两侧压力差减小，血流速度减慢，杂音减弱甚至消失。当心功能改善时两侧压力差增大，血液加快，杂音又增强。

④胸壁厚薄：胸壁薄者杂音较强，胸壁厚者杂音较弱。采用 Levine6 级分级法

1级：杂音很弱，所占时间很短，须仔细听诊才能听到。

2级：较易听到，杂音柔和.

3级：中等响亮的杂音。

4级：响亮的杂音，常伴有震颤。

5级：很响亮的杂音，震耳，但听诊器如离开胸壁则听不到，伴有震颤。

6级：极响亮，听诊器稍离胸壁时亦可听到，有强烈的震颤。