偏头痛急性期治疗药物怎么选？

*仅供医学专业人士阅读参考

特异性药物、非特异性药物、注意事项、用药原则……

偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病，其病情特征为反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部，可合并自主神经系统功能障碍如恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，约1/3的偏头痛患者在发病前可出现神经系统先兆症状。

我国偏头痛的患病率为9.3%，女性与男性之比约为3:1。世界卫生组织（WHO）将偏头痛列入十大健康疾病，虽然没有致命的危险，但是建议必须定期就医及控制。偏头痛除疾病本身可造成损害外，还可以导致脑白质病变、认知功能下降、后循环无症状性脑梗死等。

此外，偏头痛还可与多种诸如焦虑、抑郁的疾病共患。偏头痛的药物治疗包括头痛急性期治疗和头痛间歇期预防性治疗。今天我们一起来学习一下偏头痛急性期治疗的常用药物。

用药须知

▌ 用药目的

快速，持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活状态。

▌ 常用的偏头痛急性期治疗有效性标准

①2h后无痛；

②2h后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛（或VAS下降50%以上）；

③疗效具有可重复性，3次发作中有2次以上有效；

④在治疗成功后的24h内无头痛再发生或无需再次服药。

偏头痛急性期治疗

非特异性药物

1

对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚为乙酰苯胺类解热镇痛药。作用机制为抑制下丘脑体温调节中枢前列腺素合成酶，减少前列腺素PGE1的合成和释放。通过抑制前列腺素PGE1、缓激肽和组胺等的合成和释放，提高痛阈而起到镇痛作用，属于外周性镇痛药，作用较阿司匹林弱，仅对轻、中度疼痛有效。

对乙酰氨基酚剂型有口服剂（片剂、混悬液、混悬滴剂）、肛门栓剂及注射液多种，可满足不同患者人群的需求。

可用于对阿司匹林或其他非甾体抗炎药（NSAIDs）过敏、不耐受或不适于应用者，3个月以上婴儿及儿童也可应用。

2

布洛芬

布洛芬为NSAIDs类药物，作用机制是通过抑制环氧合酶（COX）活性，抑制前列腺素的合成，从而发挥解热、镇痛、消炎作用。布洛芬有口服剂（片剂、胶囊、混悬液）可用于6个月以上的儿童。

3

萘普生

萘普生为NSAIDs类药物，作用机制为通过抑制COX活性，从而抑制前列腺素合成而产生作用，但对COX-2的选择性抑制作用更强，故其抗炎作用强，而胃肠道不良反应较小。

萘普生有口服剂、肛门栓剂及注射液。口服：250~1000mg，直肠给药：1次250mg，静脉给药：275mg，可用于6岁以上或体重25kg以上的儿童。

4

双氯芬酸

双氯芬酸是一种衍生于苯乙酸类的NSAIDs类药物，其作用机理为抑制COX活性，从而阻断花生四烯酸向前列腺素的转化。同时，它也能促进花生四烯酸与甘油三脂结合，降低细胞内游离的花生四烯酸浓度，而间接抑制白三烯的合成。

双氯芬酸钠是NSAIDs类药物中作用较强的一种，它对前列腺素合成的抑制作用强于阿司匹林和吲哚美幸等。

双氯芬酸有口服剂、肛门栓剂及注射液。口服吸收迅速且完全，起效较快，最好于饭前吞服。服用胶囊起效更快，且胶囊疗效优于片剂。

双氯芬酸治疗偏头痛急性发作可有效改善疼痛及相关症状（I级证据），但应注意肝损伤及粒细胞减少等不良反应。

5

阿司匹林

阿司匹林是最早应用的NSAIDs类药物。阿司匹林的剂型有口服剂、肛门栓剂及注射制剂。

泡腾片是近年来开发应用的一种新型片剂，每片0.3g或0.5g，服用时放入温水150～250ml中溶化后饮下，特别适用于儿童、老年人以及吞服药丸困难的患者。

阿司匹林赖氨酸盐（赖安匹林），可用于静脉或肌内注射，每次0.9～1.8g。10岁以上的儿童可单用阿司匹林或与甲氧氯普胺合用。

特别提醒：使用时注意不要与抗血小板的小剂量阿司匹林（100mg或75mg）混淆。

6

复方制剂

常用复方制剂包括阿司匹林、对乙酰氨基酚及咖啡因的复方制剂，对乙酰氨基酚与咖啡因的复方制剂，双氯酚酸与咖啡因的复方制剂。

其中合用的咖啡因可抑制磷酸二酯酶，减少cAMP的分解破坏，使细胞内的cAMP增加，从而发挥广泛的药理作用，包括收缩脑血管减轻其搏动幅度，加强镇痛药的疗效等。

要注意的是，合用咖啡因会增加药物依赖、成瘾及药物过量性头痛的风险。

7

其他药物

甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。苯二氮䓬类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。

因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，可导致药物过量性头痛并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，在权衡利弊后使用。

肠外阿片类药物，如布托啡诺，可作为偏头痛发作的应急药物，即刻镇痛效果好（Ⅲ级证据）。

表1 成人急性偏头痛发作非处方镇痛药物推荐

偏头痛急性期治疗

特异性药物

1

曲坦（triptan）类药物

曲坦类药物为5-羟色胺1B/1D受体激动剂，能特异性地治疗偏头痛的头痛。目前国内有舒马曲普坦、佐米曲普坦和利扎曲坦，那拉曲坦、阿莫曲坦、依来曲坦和夫罗曲坦国内尚未上市。

曲坦类药物在头痛期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好。出于安全考虑，不主张在先兆期使用。

与麦角类药物相比，曲坦类治疗24小时内头痛复发率高（15%～40%），但如果首次应用有效，复发后再用仍有效，如首次无效，则改变剂型或剂量可能有效。患者对一种曲坦类无效，仍可能对另一种有效。

舒马曲普坦有口服剂（片剂、速释剂）、皮下注射剂、鼻喷剂及肛门栓剂，其中100mg片剂是所有曲坦类的疗效参照标准。皮下注射舒马曲普坦6mg，10分钟起效，2小时头痛缓解率达80%。

佐米曲普坦有2.5mg和5mg的口服和鼻喷剂。药物亲脂性，可透过血脑屏障，生物利用度高。口服40～60分钟后起效，鼻喷剂比口服剂起效快。

利扎曲坦有5mg和10mg的普通和糯米纸囊口服剂型。推荐10mg为起始剂量，若头痛持续，2小时后可重复一次。口服作用快速，头痛消失与疗效维持在所有曲坦类药物中最显著，头痛复发率较舒马曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲坦低。

2

麦角胺类药物

麦角胺类药物治疗偏头痛急性发作的历史很长，但判断其疗效的随机对照试验却不多。试验多使用麦角胺咖啡因合剂（分别2mg和200mg或1mg和100mg合剂）。

麦角胺类药物与曲坦的对比观察证实其疗效不及曲坦类。麦角胺具有药物半衰期长、头痛的复发率低的优势，适用于发作持续时间长的患者。

另外，极小量的麦角胺类即可迅速导致药物过量性头痛，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。

3

降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂

CGRP受体拮抗剂（gepant类药物）通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，且该过程不导致血管收缩。

部分对曲坦类无效或者对曲坦类不能耐受的患者可能对gepant类药物有良好的反应。此类药物的代表药物有：Ubrogepant（美国FDA批准上市）、Rimegepant（75mg，口服崩解片，欧盟上市）Atogepant（目前正在美国FDA的审查阶段）、Telcagepant等。

目前，国内尚无用于治疗偏头痛的CGRP受体拮抗剂上市，因此对于亚洲人群效果如何还缺乏临床证据。

4

复方制剂

麦角胺咖啡因合剂可治疗某些中重度的偏头痛发作（Ⅲ级证据）。要注意合用的咖啡因会增加药物依赖、成瘾及药物过量性头痛的危险。

表2 成人急性偏头痛发作处方药推荐

选药原则

应根据头痛的严重程度、伴随症状、既往用药情况及患者的个体情况而定。

药物选择的方法有：

①分层法：基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药。

②阶梯疗法：每次头痛发作时均首先给予非特异性药物治疗，如治疗失败再给予特异性药物治疗。

分层法治疗组不良反应稍高于阶梯法，但不良反应均较轻，仅表现为乏力、头晕、感觉异常等常见的曲坦类药物不良反应。

药物使用的注意事项

1、药物使用应在头痛的早期足量使用，延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。

2、有严重的恶心和呕吐时，应选择胃肠外给药。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。

3、曲坦类药物在头痛期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好。出于安全考虑，不主张在先兆期使用。

4、不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。对某一个体患者而言，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；一次无效，可能另一次发作有效。

5、由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类,故麦角类药物仅作为二线选择。麦角类有作用持续时间长、头痛复发率低的特点，故适于发作时间长或经常复发的患者。

6、为预防药物过量性头痛，单纯NSAIDs制剂的使用在1个月内不能超过15天，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs复合制剂则不超过10天。

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