审方药师必备！降血压药物处方审核要点

我国高血压呈现患病率高以及治疗率、控制率低的特点，给患者和社会带来一定的影响，其中一个主要原因是：药物选用不适宜及联合方案不适宜。作为审方药师的您，掌握降压药物的用法用量及注意事项了吗？

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降压目标值

普通高血压：140/90mmHg

老年高血压（≥65岁）：140/90mmHg

高血压合并糖尿病/卒中/心肌梗死/肾功能不全/蛋白尿患者，在耐受的前提下，最终降压目标：130/80mmHg

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降压药物治疗原则

剂量原则：一般患者从常规剂量开始，老年患者从最小有效治疗剂量开始

优先原则：优选每日一次给药而持续24h平稳降压的长效制剂，优选单用复方制剂

联合用药原则：对单药未控制或2级以上高血压可采用联合治疗

个体化原则：结合疗效、耐受性、经济性

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ACEI和ARB

• 适应症：高血压、慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病（肾病综合征、肾小球肾炎）、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者

• 绝对禁忌症：双侧肾动脉狭窄、高钾血症（＞6.0mmol/L）患者、妊娠期

• 相对禁忌症：血肌酐＜265μmol/mL或eGFR＜30mL/（min·1.76m²）

• 计划妊娠的女性避免使用

• 不建议ACEI与ARB联合使用

• 避免与保钾利尿剂联用

• ACEI最常见的不良反应是干咳，其特征为无痰性、持续性咳嗽，停用后可消失，如不耐受可替换成ARB

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钙通道阻滞剂

• 适用于合并动脉粥样硬化的高血压患者、合并稳定型心绞痛及周围血管病的高血压患者

• 尼莫地平对脑动脉的作用远较其他部位强，且易透过血脑屏障，适用于缺血性脑血管病、偏头痛、突发性耳聋。

• 常见不良反应：踝部水肿、头痛（与ACEI或ARB联合使用，可减轻这类副作用）

• 氨氯地平与辛伐他汀联用会增加肌病的风险，建议辛伐他汀的量不超过20mg

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利尿剂

• 适用于大多数无禁忌证的高血压患者的初始治疗

• 痛风患者慎用氢氯噻嗪

• 高血钾和肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗剂

• 糖尿病患者避免使用氢氯噻嗪

• 不建议两种保钾利尿剂联合使用

拓展：

以下几类药物与磺胺类抗菌药存在交叉过敏反应的可能，对有磺胺类抗菌药过敏史的患者：

1、说明书明确提到“磺胺过敏史者禁用”的药品不应使用；

2、说明书未将磺胺过敏史列为禁忌的磺胺类药品，根据患者既往过敏反应轻重情况判断，反应重者不应使用，反应轻者在密切监护下小剂量开始使用。

具体药物包括：

1) 利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、托拉塞米、布美他尼

2) 磺酰脲类降糖药：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲

3) 解热镇痛抗炎药：塞来昔布

4) 降压药：吲达帕胺

5) 溃疡性结肠炎和克罗恩病药物：柳氮磺吡啶

6) 眼科药物：磺胺醋酰钠滴眼液、布林佐胺滴眼液、乙酰唑胺

7) 复方制剂：消渴丸（含格列本脲）、糖维胶囊（含格列本脲）、珍菊降压片（含氢氯噻嗪）、复方阿米洛利片（含氢氯噻嗪）等

8) 砜类药物：氨苯砜

9) 痛风用药：丙磺舒

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β受体阻滞剂

• 适用于高血压伴交感活性高及心率偏快的患者。

• 绝对禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、严重心动过缓者

• 相对禁忌症：支气管哮喘、糖代谢异常、间歇性跛行、严重慢阻肺患者（注：对于合并慢性阻塞性肺疾病患者或者糖代谢异常轻度患者可以选择β1受体阻滞剂）

• 长期使用患者突然停药可发生反跳，即撤药综合症

• 各类高血压患者使用β受体阻滞剂后的心率控制目标

1.  单纯性高血压：60-80次/min

2.  高血压合并冠心病：55-60次/min

3.  慢性稳定型心绞痛：55-60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，心  率可降至50次/min

4.  无症状或左室功能正常的心房颤动患者：静息心率＜90-110次/min

5.  主动脉夹层患者：60次/min

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高血压合并肾病的降压药物选择

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妊娠期高血压用药

一般在妊娠计划6个月前停用ACEI或ARB类药物，换用拉贝洛尔和硝苯地平。

妊娠合并高血压患者可应用的口服降压药

头号药师空间 发起了一个读者讨论 甲基多巴是妊娠安全性比较高的降压药，但据说国内很难采购到，您的医院有这个品种吗？ 精选讨论内容

没有

没有

没有

妊娠合并重度高血压患者可选用静脉用拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平注射液、硝普钠注射液。其中，硝普钠注射液可能增加胎儿氰化物中毒的风险，但在其他降压药物无效或孕妇出现高血压危象时可使用，使用时间不大于4h。

作者简介

刘天凤

云南省大理白族自治州中医医院药剂科

内分泌临床药师，从事临床药学4年

参考文献：

[1] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会.高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版), 2017, 9(7): 28-126.

[2] 中华医学会,中华医学杂志社,中华医学会全科医学分会,等.高血压基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志, 2019, 18(8): 723-731.

[3] Ian H, Sripal B, Athanase B, et al. Diabetes and Hypertension:A Position Statement by the American DiabetesAssociation[J].Diabetes Care, 2017, 40: 1273-1284.

[4] 中华医学会心血管病学分会女性心脏健康学组,中华医学会心血管病学分会高血压学组.妊娠期高血压疾病血压管理专家共识(2019)[J].中华心血管病杂志, 2020, 48(03): 195-204.

[5] 中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组.妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)[J].中华妇产科杂志, 2020, 55(4): 277-238.

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