北京市失能失智老年人管理项目工作规范（试行）

北京市失能失智老年人管理项目工作规范（试行）

一、管理对象

辖区内接受2021年度老年人城乡社区规范健康管理基本公共卫生服务，经生活自理能力评估，评分≥4分的65岁及以上老年人（100%），以及评分0-3分的65岁及以上老年人（≥10%）。

二、工作内容

1.为管理对象开展每年至少1次的失能失智评估。

2.按照失能老年人的等级分级，结合实际需求，制定个性化的健康服务计划，提供每年至少1次的老年健康和医养结合服务。

3.面向全人群开展失能失智预防健康教育，针对高危老年人开展失能失智综合干预。

4.失能失智评估和健康服务的信息数据实时录入“失能老年人评估服务应用子系统”（以下简称“评估服务子系统”）。

三、工作任务

（一）老年人失能失智评估

1.老年人基本信息录入：评估机构（社区卫生服务机构）通过逐一录入或成批导入方式，将管理对象基本信息录入“评估服务子系统”。

2.评估任务分派：区卫健委在“评估服务子系统”内，将评估任务分派至相应的评估机构（社区卫生服务机构）。

3.失能失智评估：各评估机构（社区卫生服务机构）为管理对象开展每年至少1次的失能失智评估（见附录2），包括日常生活活动能力（表B.1）、精神状态与社会参与能力（表B.2）、感知觉与沟通能力（表B.3）及老年综合征罹患情况（表C），评估数据可采用在线实时或纸质评估表信息录入的方式填写入“评估服务子系统”，系统自动生成失能等级分级。

图1老年人失能失智评估流程图

（二）失能失智老年人健康服务

1.服务任务分派：区卫健委在“评估服务子系统”内，将评定为失能的老年人（包括轻度失能、中度失能、重度失能和极重度失能）分派至相应的服务机构（社区卫生服务机构）。

2.服务计划制定：服务机构（社区卫生服务机构）按照老年人失能等级，结合老年人实际需求，从《北京市失能失智老年人健康管理服务包》（附录3）中选择适宜的服务项目，为失能老年人制定个性化健康服务计划。

3.开展健康服务：服务机构（社区卫生服务机构）按照服务计划为失能老年人开展每年至少1次的老年健康和医养结合服务，服务记录实时录入“评估服务子系统”。

（三）老年人失能失智预防干预

1.失能失智预防健康教育

（1）重点人群：社区卫生服务机构对辖区内全人群及能力正常的老年人，定期开展失能失智预防健康教育。

（2）内容：包括老年慢性病自我健康管理，认知障碍预防、跌倒预防、健康生活方式、科学健身养生、营养膳食等。

（3）方式：包括主题活动（≥1次/年）、健康讲座（1次/3月）、视频滚动播出（≥3次/周），以及海报、折页、微信推送等。

（4）宣教材料：包括首都医科大学宣武医院统一发放以及各区自主设计的失能失智预防相关的健康教育材料。

（5）归档备案：失能失智预防健康教育相关的材料及记录，及时整理及归档，以备查阅。

2.失能失智综合干预

（1）重点人群：社区卫生服务机构对辖区内的失能失智高危老年人，组织开展躯体功能和认知功能干预。

（2）干预内容及方式：包括心脑血管疾病危险因素管理（血压血糖监测1次/月；血脂监测1次/3月）、八段锦运动（集体或自行练习）、抗阻训练（集体或自行练习）、放松训练（集体或自行练习）、体重管理（明确干预对象的健康体重范围，识别体重轻或肥胖的相关因素，指导干预及体重和腰围监测）、合理营养膳食指导（指导老年人每天坚持Mind膳食模式）等。

（3）归档备案：对失能失智高危老年人开展的各项干预活动，及时记录及归档，以备查阅。

图2失能失智老年人健康服务及老年人失能失智预防干预流程图

（四）“评估服务子系统”应用

“评估服务子系统”的业务信息流如下图：

图3“评估服务子系统”应用流程图

1.评估机构的工作内容：评估机构注册、老年人基本信息采集录入、失能失智评估及结果录入，开展数据复核及质控。

2.服务机构的工作内容：服务机构注册、根据失能失智评估结果为失能老年人制定个性化健康服务计划，进行健康服务记录，开展数据复核及质控。

3.各区卫生健康委工作内容：审核评估机构和服务机构的注册信息、分派评估任务和服务任务、评估及服务信息的查询、质控及汇总分析。

4.市卫生健康委工作内容：工作监督、数据汇总、统计分析、系统管理及功能完善。

四、人员配备及要求

（一）管理人员配备

1.各社区卫生服务机构须设置项目管理员1名及质控员1名，分别负责机构的评估和服务管理及质量控制。

2.各区卫生健康委须设置项目管理员1名、系统管理员1名、区级质控员1名，分别负责区级评估和服务管理、“评估服务子系统”管理及区级质量控制。

（二）评估及服务人员资质

1.对老年人进行失能失智评估及健康服务的社区卫生服务机构（包括评估机构和服务机构）人员，均应为专业医护人员。

2.中医服务项目须由经过中医护理技术培训的医护人员实施。

3.对于存在精神状态与社会参与能力障碍的老年人，需进一步由经过培训的神经心理测评员进行神经心理评估，然后由经过培训的认知康复员针对老年人认知心理功能状况，开展个性化认知训练和干预服务。

五、质量控制

《北京市失能失智老年人管理项目》实行三级质量控制：

1.社区卫生服务机构的质控员及时检查失能失智评估和健康服务数据的质量、真实性和完整性，发现问题通知相关人员进行核实和修正。

2.各区卫生健康委的区级质控员，定期（每月）对辖区内老年人的失能失智评估数据进行随机抽检（≥本期评估数量×5%），随机抽取健康服务对象进行电话随访（≥本期服务数量×5%）。对抽检及随访结果进行记录和总结，并于每月10日前汇报至宣武医院（Email:[e-mail]）。

3.首都医科大学宣武医院质控督查组，定期汇总各区质控结果，不定期组织专家开展评估数据的随机抽检、现场督查及档案查阅等，总结上报市卫生健康委。

六、附录

1.老年人生活自理能力评估表

2.北京市老年人失能失智评估信息表

3.北京市失能失智老年人健康管理服务包

4.北京市老年人失能失智预防干预方案

5.回执