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第 1845 期
作者 / 1李欣 2崔晨 2耿琪 2李敬伟 2周丹 2杨晓帆 2蒋健 1上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 2上海中医药大学附属曙光医院 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊
神效瓜蒌散出自《妇人良方》，由瓜蒌（一个，去皮，焙研为末）、生粉草（半两）、当归（酒洗，去芦，焙，半两）、乳香（一钱）、通明没药（一分，二味并别研）组成。服用方法：“无灰酒三升，同于银石器中慢火熬，取一升，清汁分作三服，食后良久服。”功效：理气活血、化瘀消痈；主治：妇人乳痈、奶劳。“如毒瓦斯已成，能化脓为黄水；毒未成，即于大小便中通利。” 橘核丸出自《医学心悟》卷三，由橘核（盐酒炒，二两）、川楝子（煨去肉，一两五钱）、山楂子（炒，一两五钱）、香附（姜汁浸炒，一两五钱），荔枝核（煨研，一两）、小茴香（微炒，一两），神曲（四两）组成。功效：行气活血，软坚散结；主治：癥瘕，痃癖，小肠、膀胱等气、颓疝等。 蒋健教授独辟蹊径，灵活运用原治乳痈、奶劳之神效瓜蒌散和原治疝气之橘核丸用于治疗乳癖疼痛，效验非凡。兹通过案例分析其取效机理。 1 典型病例案1：鲍某，女，62岁。2011年4月26日就诊。主诉：反复双乳胀满疼痛半年。素有乳腺小叶增生史。近日双乳胀满疼痛明显，触之有结块，质较硬，神疲乏力，嗜睡，夜间皮肤瘙痒，舌偏红，苔薄，脉细弦。证属气机阻滞，痰瘀互阻。治拟行气活血，化痰散结，兼清热润燥止痒。处方：瓜蒌皮12g，当归12 g，乳香6 g，没药6g，甘草12 g，橘核12 g，荔枝核12 g，夏枯草30 g，石菖蒲12 g，制何首乌12 g，苦参12 g，火麻仁12 g，威灵仙12 g，7剂。5 月6日二诊：患者停药3天。服上药后乳房胀痛稍有减轻，夜间肤痒减半，睡眠欠佳，舌脉同上。原方乳香、没药各减为3g，加夜交藤30g、合欢皮15 g、枣仁12 g。7剂。5月17日三诊：诉服上药后双乳胀满疼痛已止，触之结块较前缩小。此后续予上方稍作加减调理。10月18日四诊：乳块缩半，质亦变软。 按：蒋健教授常用神效瓜蒌散加橘核丸中的橘核、荔枝核治疗乳癖。夏枯草有清肝火、散痰结的作用，亦为蒋健教授所喜用。元代窦汉卿曰：“乳上只有一核可治……宜调经开郁治之，多用夏枯草。”余药润燥止痒，治兼杂症。 案2：龚某，女，59岁。2014年4月8日就诊。主诉：双侧乳房阵发性疼痛2月余。乳腺科检查示：乳腺小叶增生。疼痛严重时双侧乳头有灼热感，压痛明显，触之未及明显结块，伴见咽痛，胃痛，夜寐欠佳，大便欠畅，舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。证属气滞痰凝血阻，湿热内蕴。治拟行气活血，化痰散结，佐以宁心安神。处方：瓜蒌皮30 g，当归12 g，炙乳香、没药各9 g，炙甘草12 g，橘核12 g，荔枝核12 g，夏枯草30 g，射干12 g，山豆根3 g，夜交藤30 g，合欢皮15 g，白芍30 g。7剂。4月22日二诊：患者自行改变服药方法，即每剂药服用2天。药后乳房阵发性疼痛减轻九成。此后以上方为基本方服用至6月10日，乳痛全消。 按：本案乳癖疼痛兼见乳头灼热、大便干结、苔薄黄腻等热像，予神效瓜蒌散加橘核丸之橘核、荔枝核，再加夏枯草，首诊后乳痛即减九成。神效瓜蒌散本治乳痈、奶劳，正可针对本案蕴热。《妇人大全良方》载：“妇人乳痈方甚多，独此一方神效无比，万不失一。”射干、山豆根治咽痛，夜交藤、合欢皮治失眠，均治疗兼夹症。 案3：朱某，女，52岁。2011年11月22日就诊。主诉：双侧乳房胀痛近2个月。乳腺B超示：双乳乳腺病，左乳结节U S B I-R AD S 3级，右侧腋下副乳腺。时有胃脘疼痛，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉濡细。证属肝郁气滞，痰瘀互阻。治拟疏肝行气，化痰祛瘀。处方：瓜蒌皮12 g，当归12 g，炙乳没各6 g，橘核12 g，荔枝核12 g，香附12 g，柴胡12g，丹参30g，皂角刺10g，白芍10g，蒲公英15g，白芥子12 g。7剂。11月29日二诊：上药服尽，乳房胀痛即止，胃痛亦止。现诉月经淋漓不尽已有2个月，舌淡红，边有齿痕，苔薄，脉细弦。处方：升麻9g，柴胡12 g，川芎12 g，当归15 g，荆芥15 g，白芷12 g，地榆炭12 g，益母草15 g，凌霄花10 g。14剂。此后患者一直调治月经，至2012年1月31日复诊时，患者诉双侧乳房胀痛又作，余无不适。舌淡红，边见齿痕，苔薄，脉细弦。处方：当归12 g，炙乳没各6 g，橘核12 g，荔枝核12 g，柴胡12 g，香附12 g，丹参30 g，白芥子12 g。7剂。2月7日复诊：服上药后乳房胀痛减轻九成。此后以上方调治3周，乳痛完止。6月19日复查乳腺B超示：双乳乳腺病，左乳结节U S B I-R AD S 2级，右侧腋下副乳腺。 按：本案在神效瓜蒌散合橘核丸的基础上加香附、白芍柔肝理气，加丹参、皂角刺、白芥子、蒲公英活血化痰、软坚散结，初诊告捷，再投效增，半年后复查B超左乳结节U S B I-R AD S分级由3级好转为2级，足证所用方药不仅能够减轻乳痛，还可改善病理。
按：本案患者有明显情志不畅之病因，故先予橘核丸合柴胡疏肝散，顺其调达之性，开其郁遏之气；二诊后逐步加用神效瓜蒌散及丹参、牡蛎、山慈菇等活血化痰、软坚散结之品，乳痛逐渐减轻。 2 讨论2.1 乳癖病机及神效瓜蒌散与橘核丸方解：“乳癖”之名始见于华佗《中藏经》，《诸病源候论》称之为“乳中结核”。《疡医大全》描述其症特点为：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长……。”乳癖常见病机及其证候有肝郁气滞、痰瘀凝滞、冲任不调，故治疗方法主要有疏肝理气、化痰散结、活血袪瘀以及调摄冲任。乳癖相当于现代医学的乳腺增生症，分为乳痛症、乳腺腺病和乳腺纤维囊性病，内分泌失衡是主要病因之一，西医对乳腺增生性疾病并无特效的药物治疗方法。乳腺纤维囊性病的囊性增生为不可逆的病理组织学改变，存在恶变危险，必要时可手术治疗。现代药理研究发现，神效瓜蒌散和橘核丸中瓜蒌、当归、乳没、橘核、荔枝核等药物具有抗炎、镇痛、调解激素水平等作用，从而达到止痛、抑制乳腺增生的临床效果。总之，活血散结、软坚化痰类药物可通过改善乳房血液循环、抑制腺体增生、调整雌激素水平等多种途径改善乳房疼痛、预防乳腺增生。 蒋健教授对此病认识所不同者，其临证喜用原治乳痈、奶劳之神效瓜蒌散和原治癥瘕、疝气之橘核丸治疗乳癖疼痛。乳痈、奶劳、癥瘕、疝气虽与乳癖不同病，但均属足厥阴肝经循行路线局部病变，且气滞痰凝血瘀病机类同，故其治疗方药可以通用；若乳癖疼痛明显，则神效瓜蒌散合橘核丸所含药物较其他理气化痰散结、活血袪痰方药更为有效。 神效瓜蒌散方中瓜蒌理气化痰、散结消痈、清热解毒；当归补血活血；乳香、没药活血行气止痛；生甘草清热解毒，调和诸药。诸药共奏理气化痰、活血止痛之功。橘核丸方中橘核“疏肝、散逆气”“入足厥阴”；荔枝核“行散滞气”，《妇人良方》载有蠲痛散，以荔枝核治血气刺痛。川楝子、香附疏肝解郁，行气止痛；小茴香长于温经散寒止痛；山楂、神曲活血化痰、健脾理气。蒋健教授认为，橘核丸诸药中橘核、荔枝核最具理气化痰、软坚散结、消肿止痛之功。以上2方共奏理气化痰散结、活血祛瘀止痛之功，契合了乳癖“气滞、痰凝、血瘀”的病机特点。
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