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本期专题： ICU专刊(2022.2) 快倍溢出品 【要点总结】一项meta分析纳入7项用 Cochrane 风险偏倚2.0工具进行评估通过的研究，共472例18岁以上的ICU使用肠内营养治疗的患者入选，评价腹部按摩对成人危重病人肠内营养并发症的影响。结果显示，按摩治疗组的平均胃残余量(GRV)(p = 0.004)和腹胀发生率(OR = 0.08, p < 0.00001)显著低于无按摩治疗的对照组。腹部按摩组呕吐发生率(OR = 0.09, p = 0.02)和呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率(OR = 0.20, p = 0.02)显著低于对照组。Wang X, Sun J, Li Z, et al. Impact of abdominal massage on enteral nutrition complications in adult critically ill patients: A systematic review and meta-analysis.Complement Ther Med. 2022 Mar;64:102796. 【主编评语】成人危重患者在接受肠内营养时容易发生并发症，包括喂养不耐受。虽然腹部按摩是一种有效的干预手段，但对于成人危重病人肠内营养并发症的治疗效果却存在争议。本研究显示腹部按摩可降低成人危重患者的 GRV、呕吐、腹胀和 VAP。鉴于回顾性研究的数量有限，检查的病人数量少，干预时间短，还需要进一步的随机对照试验，使用精准的方法，更长的干预，更大的样本量，以确定腹部按摩对成人危重病人喂养不耐受的影响。
【要点总结】一项系统评价与meta分析纳入29个RCT，共7,166例患者，观察口服和管饲肠内营养干预与常规护理对危重症患者临床结局影响，主要终点是12个月内的死因。结果发现，接受营养支持的患者与未接受营养支持的患者相比，死亡率降低了近30% ，优势比为0.72(p = 0.006)。营养干预中对死亡率影响最重要的预测因子是高蛋白营养干预(优势比0.57 vs 0.93，I2 = 86.3% ，p = 0.007)和长期营养干预(优势比0.53 vs 0.85，I2 = 76.2% ，p = 0.040)。营养支持还减少了非计划再入院率和住院时间。关键词：营养支持，高蛋白配方，ICU，死亡率 Kaegi-Braun N, Faessli M, Kilchoer F, et al. Nutritional trials using high protein strategies and long duration of support show strongest clinical effects on mortality.: Results of an updated systematic review and meta-analysis. Clin Nutr ESPEN. 2021 Oct;45:45-54. 【主编评语】尽管试验间存在异质性和方法质量的差异，越来越多的RCT表明，营养支持可以显著降低存在营养风险的住院患者的死亡率、非计划再入院率和住院时间。高蛋白配方和长期营养支持效果最好。
【要点总结】一项儿科重症监护室进行前瞻性队列研究，纳入危重患儿(1个月至15岁，最常见的1-5岁患儿占38.1%)63例。对所有患者进行营养状况和营养需求评估。无肠内营养禁忌症的患儿在最初的24小时内开始进行肠内营养支持。按照间接热量法或 Schofield 方程估算能量目标量，蛋白质目标量为≥1.5 g/kg/天。评估基线期和第7天的人体测量学和体成分。结果显示: 患儿PICU 住院时间为9.1天(SD = 12.7)。呼吸系统问题是 PICU 入院的主要原因(50.8%)。55.6% 的患者需要机械通气，平均时间为6.3天(SD = 12.4)。36.5% 的患者营养不良。肠内营养是营养支持的主要途径(95.2%)。入院第一周后，干预组较对照组肌肉组织保持良好(p < 0.01)。所有患者在第一周内均在其目标能量和蛋白质水平接受营养支持。有1.6% 的患者发生了肠内喂养相关的并发症。Sirianansopa K, Rassameehirun C, Chomtho S, et al. Optimal Enteral Nutrition Support Preserved Muscle Mass in Critically Ill Children.J Nutr Metab. 2022 Jan 25;2022:7004543.【主编评语】炎症和制动是改变蛋白质合成和增加蛋白质分解的最相关的机制。蛋白质分解代谢与危重儿的发病率和死亡率有关。本研究结果提示适宜的营养支持可以减少危重期蛋白质的分解代谢。根据肠内营养支持指南进行营养实践，可有效帮助危重儿达到目标热量和蛋白质摄入量。
JPEN J Parenter Enteral Nutr【要点总结】一项系统分析纳入10项在 ICU 患者中比较持续性肠内营养(CEN)和间歇性肠内营养(IEN)的临床试验，共664例ICU患者。结果发现: CEN 组呕吐发生率明显高于 IEN 组(危险比为2.76,95% CI：1.23-6.23)。在营养摄入、 GRV、吸入性肺炎、腹泻、腹胀、 ICU LOS 和死亡率方面，CEN 组和 IEN 组之间没有显著差异。关键词：持续性肠内营养，间歇性肠内营养，耐受性，ICU Thong D, Halim Z, Chia J, et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of continuous vs intermittent enteral nutrition in critically ill adults. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2021 Dec 29.
【主编评语】CEN仍然是目前全球ICU的标准做法。本研究结果说明CEN 和 IEN 的安全性、耐受性和有效性具有可比性，IEN可能是一种合适的替代方法。因本研究结果测量没有标准化，限制了本研究的推广。建议未来可以扩大样本量深入研究。
【要点总结】一项研究纳入长期制动的ICU患者，随机分别采用干预组1.8 g 和标准组，分别给予1.8 g/kg/d或1.2 g/kg/d的蛋白质/氨基酸配方，为期4W。结果发现: 两组中必需氨基酸占外源性蛋白质总量的41% 左右，肠内途径给予氨基酸的比例略高于50% 。干预组和标准组条件必需氨基酸(谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸、组氨酸和精氨酸)的摄入量分别占总氨基酸的17% 和18% ，谷氨酰胺(占总氨基酸的5%)为单独给药。非必需氨基酸的摄入量差异很大，谷氨酸、脯氨酸和天冬氨酸/天冬氨酸的比例最大(分别占氨基酸总量的10% 、8% 和8%)。在干预期结束后，氨基酸摄入量与骨骼肌变化之间没有统计学差异。Dresen E, Siepmann L, Weißbrich C, et al. Is the amino acid pattern in medical nutrition therapy crucial for successfully attenuating muscle mass loss in adult ICU patients? Secondary analysis of a RCT.Clin Nutr ESPEN. 2022 Feb;47:36-44.【主编评语】本研究假设在长期制动的ICU患者中，蛋白质的数量和质量对支持肌肉量的维持都是至关重要的。通过计算氨基酸摄入量，评估其与肌肉量间的关系。结果并未发现氨基酸摄入与肌肉量间存在相关关系。鉴于研究中使用的肠内/肠外产品种类有限，计算出的氨基酸只有很小的差异。而且不同疾病氨基酸代谢并非孤立存在的，各具不同特征，单纯通过氨基酸的简单分类和总量计算探索与肌肉量的关系，可能把问题简单化了。未来需要更深入的研究，综合考虑疾病严重程度、能量、蛋白质、氨基酸等多方面因素。
【要点总结】一项多中心前瞻性观察性纳入住ICU时间≥72小时需要肠内营养超过48小时的成年患者。结果发现: 639例患者中448例(70.1%)接受肠内营养，191例(29.9%)接受肠外营养。死亡率为25.6% ，死亡者具有: 年龄较大，并发症较多，序贯器官衰竭评估(SOFA)分数较高(6.6 ± 3.3 vs 8.4 ± 3.7; p < 0.001)，营养风险较高危重患者的营养风险评分(3.8 ± 2.1 vs 5.2 ± 1.7; p < 0.001)，血管升压剂需求增加(70.4% vs 83.5% ，p = 0.001) ，肾脏替代治疗增加(12.2% vs 23.2% ，p = 0.001) 等特征。多变量分析显示年龄越大(HR: 1.023; 95% CI: 1.008-1.038; p = 0.003) ，SOFA 评分越高(HR: 1.096; 95% CI: 1.036-1.160; p = 0.001) ，NUTRIC 评分越高(HR: 1.136; 95% CI: 1.025-1.259; p = 0.015)，肠内营养后需要肠外营养(HR: 2.368; 95% CI: 1.168-4.798; p = 0.017)，每天单位公斤体重更高的能量摄入量(HR: 1.057; 95% CI: 1.015-1.101; p = 0.008)与死亡率有关。而较高的蛋白质平均摄入量可降低死亡率(HR: 0.507; 95% CI: 0.263-0.977; p = 0.042)。关键词：ICU，肠内营养，肠外营养，能量，蛋白质，死亡率 Servia-Goixart L, Lopez-Delgado JC, Grau-Carmona T, et al; ENPIC Study Investigators. Clin Nutr ESPEN.Evaluation of Nutritional Practices in the Critical Care patient (The ENPIC study): Does nutrition really affect ICU mortality? 2022 Feb;47:325-332. 【主编评语】本研究发现高龄、更高的器官衰竭评分和更大的营养风险似乎与更高的死亡率相关。在开始肠内营养后需要肠外营养的患者可能是由于疾病严重程度和肠内营养耐受性差而导致死亡风险增加。热量和蛋白质的平均摄入量也会影响结果。这提示细化ICU患者营养支持操作流程，有助降低患者的死亡率。
【要点总结】一项单中心回顾性观察性研究，纳入单纯肠内营养支持的ICU机械通气患者57例，主要和次要终点分别是微量营养素摄入量占建议膳食推荐摄入量的百分比和最高摄入量。结果发现: 患者入ICU第一周，接受EN治疗的时间为5[4-6]天，能量达标率为47%。维生素 B12、维生素 C、硫胺素和铁达到膳食推荐摄入量，维生素 D、维生素 A、叶酸、锌和硒未达到膳食推荐摄入量。没有微量营养素超过摄入量的上限。Breik L, Tatucu-Babet OA, Paul E, et al. Micronutrient intake from enteral nutrition in critically ill adult patients: A retrospective observational study.Nutrition. 2022 Mar;95:111543.【主编评语】本研究探讨了ICU患者第一周能量和微量营养素的达标率，揭示在能量近一半达标的情况下，常见维生素矿物质的达标情况，为ICU患者配方优化提供依据。
【要点总结】一项安慰剂对照、平行、单中心、双盲临床试验纳入42例患者随机分为安慰剂组和合生元组，接受最多14天的干预。结果发现: 两组空腹血糖水平、空腹胰岛素水平和胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)均无显著性差异。血清总胆固醇、甘油三酯和游离脂肪酸水平也无统计学差异。关键词：合生元，ICU，糖代谢，脂代谢 Seifi N, Amin Mohammadi M, Dabagh AE, et al. The effect of early enteral nutrition supplemented with synbiotics on lipid and glucose homeostasis in critically ill patients: A randomized controlled trial. Diabetes Metab Syndr. 2022 Jan;16(1):102352. 【主编评语】合生元是益生菌和益生元的混合制剂，它既可发挥益生菌的生理活性，又能选择性地增加益生菌数量。本研究结果显示，合生元对ICU患者的糖脂代谢无显著影响。
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