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《素问》五脏病机在临床的应用

2022-05-21  负鹏载舟

《素问·至真要大论》归纳的病机十九条,几千年来一直指导着中医临床医生的辨证施治,是辨证求因,审因施治的准则。今就其中的脏腑病机在临床应用的体会略以举隅,以求同道指正。


“诸风掉眩,皆属于肝”

临证凡见头晕目眩、震颤动摇、抽搐或症状倏来倏逝者,皆为内风所致,病机所及之脏多属于肝。肝藏血,开窍于目,主筋,风气通于肝,肝为体阴用阳之脏,肝阴不足,肝失柔润,诸筋失于濡养则可见于抽搐、抖动、震颤、痉挛等;肝失条达,肝郁阳亢则有头晕目眩,甚则气血逆乱而昏仆等症。病机已明示于医家,病及内脏,而责之于肝,故指导临床从肝论治则不言而喻。然治肝之法,有疏肝、柔肝、养肝、平肝、清肝等诸法,必当辨其病因之由而施法处方。

病案一:头痛风动,柔肝论治

唐××,女,65岁,医保**:1000578416-02。初诊日期:2003年12月10日。头持续性作胀、掣痛8年。病人自诉,自1995年起,睡眠渐差,整日重胀头晕不爽,终致头痛不休,且伴脑中噼啪作响。在上海某市级医院作颅脑CT及脑电图检查,均无异常提示,脑血流测定为基底动脉供血不足。时诊:头痛抽掣昏胀,双眼沉重有压迫感而难睁开,双目干涩充血。头痛剧烈时可有不自主头摇动。夜失眠,心烦易怒,口干入夜尤甚,皮肤干燥,常有皮疹起伏瘙痒,二便尚调。舌质暗红,苔薄淡黄少津。初观此头痛为肝阳亢盛之属,然细辨患者头痛剧时有头动摇,脑中风响,皮疹起伏,此乃风之征象,双目干涩,口干夜甚又为肝阴虚之见。故辨其证属肝阴不足,水不涵木,阳亢风动。治拟滋水涵木,清平肝风,佐以解郁活血。拟方:

女贞子、桑椹子、生地、龟板各15g,龙胆草6g,生山栀10g,夏枯草20g,珍珠母、石决明各30g,天麻12g,,钩藤15g,赤芍、丹皮、郁金、红花、桃仁各10g,丹参15g,炒地龙30g,全蝎3g,炒枣仁30g,7剂。

药后头痛目胀霍减,病人形容为头部揭去一层壳,眼部搬去两块铅,夜能入寐但易醒。再诊见双目仍充血,急躁易怒,且有潮热阵作。舌质暗红,苔薄,脉滑。初已见效,守法继进。上方去女贞子、桑椹子,加青龙齿30g,百合15g,知母10g,续服7剂。

三诊:头痛程度大减,且仅局限于巅顶,双目充血基本消退,睁开正常,口干稍觉,皮疹复现,瘙痒脱屑。上方去川楝子、红花,加紫草20g,凌霄花15g,白鲜皮15g,14剂。此后守法略事加减,服药共二月余,头痛基本消失。劳累用脑过度偶有发作,但能自缓。

按:此证历经8年,虽无明显器质病变,但患者却倍受痛苦。观前医之法,有清肝泻火龙胆汤之意,有活血化瘀、通络止痛之用,亦有重镇潜阳平肝之图,均不失为治疗头痛之常法。笔者蹈前人之路,幸有捷径,弃单一之法,取诸法之融,增其滋水柔肝之用,且为君药之主,竟获良效,实切中其肝为体阴用阳之器,肝之舒缓条达,全赖阴血之濡养,体失所养,用之阳亢,阳亢风动则诸证叠起。单施清肝平肝,强制难平,更耗其阴,而滋水涵木以柔肝体,育阴而熄内风则平肝清肝之效托显,头痛自解。



“诸寒收引,皆属于肾”

寒主收引,指寒邪具有收缩、牵引、内敛之特性,具体症状可表现出腠理的闭塞,经络筋脉的收缩、拘挛,气血的凝滞,而见有肢体关节疼痛、脘腹急痛,即《素问·举痛论》言:“寒则气收。”在五脏病机中,认为内寒所生,多由肾阳之衰所致。肾为先天之本,内藏元阴元阳,能温煦激发全身的脏腑、经络、形体、官窍之阳,肾阳能促进机体之运动、兴奋和气化之功能,所以肾阳旺则全身之阳气皆旺,肾阳虚则全身之阳皆衰,张介宾《类经图翼·大宝论》强调指出:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳。”故肾阳不足,寒从内生,脏腑、经络、筋脉、形体、诸窍、诸骸均失温养而见功能低下,气血运行迟缓,筋脉痉挛拘急、收引、疼痛,伴有畏寒肢冷,面色苍白,精神委靡等。当然阴寒所胜,应辨内外之由,外邪入侵,客于经络关节也可见拘挛疼痛,如侵于关节则疼痛屈伸不利,客于太阳之经络可见项背僵硬不舒、头痛等症,但外寒多可引动内寒,影响到肾阳,故《内经》五脏病机中强调诸寒之症状表现均应重视温肾之阳。

病案二:寒滞痛经,温肾论治

周××,女,26岁,未婚,门诊号:022377。初诊日期:2003年7月2日。原发痛经10年。患者15岁初潮不久始现痛经,且背部常发皮疹痤疮起伏。近年来月经周期推迟,痛经渐重,经行第一天小腹开始隐痛,并渐加剧,伴头痛泛呕,面色苍白,冷汗,需服止痛片方可缓解。曾服中药1年,初服药痛经减轻,但两个月经周期后,腹痛更甚,又添头痛,故放弃治疗。刻诊:末次月经6月29日,前次5月10日,现未净,小腹坠痛如绞,伴头痛,呕吐1次,后服止痛片得渐缓。平素小腹及腰骶部畏寒喜暖,却常感口干喜热饮,带下量多质稀,近数月来,月经周期迟后15-25天左右。B超检查:子宫、附件未提示异常,背部见有散发性皮疹。舌尖红,苔薄白,脉细涩。方以《金匮要略》温经汤加减:
吴茱萸3g,艾叶3g,桂枝6g,当归12g,川芎6g,生姜5g,制牛膝9g,乌药9g,白芍12g,香附9g,川连3g,菟丝子15g,苁蓉15g,杜仲15g,红花9g,炙甘草6g,肉桂3g。

经行前于上方中加细辛、全蝎以增强温通化瘀止痛之力,而细辛、吴茱萸又可上巅顶通脑络而治头痛。此法调治后第1个月经周期痛经明显有减,头痛、呕吐未作,经周期迟后6天,背部皮疹隐而偶发,原方略事出入调治3个月经周期,痛经基本已平,仅在经行时稍有少腹坠胀。月经周期落后仅2-3天。嘱经后服乌鸡白凤丸滋补温养精血,经前服用暖附暖宫丸,以温肾暖宫,成药缓图善后以固疗效。

按:该女有腰骶少腹畏寒喜暖,带稀而量多,为虚寒内盛可见。“诸寒收引,皆属于肾”,肾中命火,系人身阳气之根本。肾阳虚,冲任、胞宫失于温煦,每于经行,血海空虚,内寒更盛,则胞络收引拘急则痛经作。阳虚血寒,久不得温解,则血行滞缓,寒瘀交结,痛经更甚且经水周期延迟。肾主骨生髓通于脑,若寒凝血瘀阻于脑络则头痛。肾阳不能温煦脾胃,中焦寒盛,胃气失于和降,则可呕吐。肾阳虚不能蒸化水液而上承于口,故患者常有口干之现,然毕竟虚寒之本,虽有口干但思热饮。心火上炎不能下温肾水则见舌尖红,此证应属虚寒痛经。遵“诸寒收引,皆属于肾”之旨,以温肾暖宫,散寒通脉为治则。方中肉桂、吴茱萸、艾叶,温经散寒通脉;乌药、香附,温散阴寒,行气止痛;白芍、甘草缓急止痛。前均以温散已凝之寒,通缓已滞之脉为首要。菟丝子、苁蓉,温补肾阳,培补命门为治本;当归、川芎、红花,养血活血调经以温行血运,化其血瘀,半夏和胃降逆,共以为佐。川连、肉桂,清心火,引浮阳下归真元以为使。



“诸(月贲)气郁,皆属于肺”

肺为五脏之华盖,主一身之气,司呼吸而喜宣降。是五脏中与气关系最密切之脏,肺对全身的气机起着调节的作用,肺之宣降呼吸即是气机的升降出入在肺中的具体表现。而肺气的升降出入又带动着全身的气机进行着升降出入的运动。肺的肃降正常,则呼吸匀调,呼浊吸清,气之生成与气机调畅也就能保持正常。肺的宣发正常,则能宣散卫气于全身,发挥固表御邪,温养脏腑、肌肉、皮毛,调控腠理开合等作用。而一旦肺气失宣,则会出现卫气闭郁,易受外感,恶寒无汗,或汗湿不得宣透而肌肤疹痤郁疖。若肺气失降,水道失通,则痰湿壅滞,气促胸满等。故《内经》提纲挈领,高度总结,凡见有气机(月贲)郁,胸满壅滞者,从肺论治,宣肺、降肺、肃肺、开宣(月贲)郁以畅通气机,顺气之升降而为之。

病案三:胸闷喘息,通腑肃肺

邱××,男,37岁,门诊号:020939,初诊日期:2003年11月30日。主诉:胸闷,喘促一周。近周来,自觉胸中憋闷重压感,喘促息满,口干思饮,饮不解渴,偶有咳嗽,咯痰不畅,大便素干结难解,常数日一行,病人自称身体向壮无疾,望舌质微红,苔黄浊少津,脉沉滑,就诊时,病人饮水不断,且息粗气促,辨证属肺燥失降,治以润燥宣肺清肃,方用清燥救肺汤加减:
玄参15g,麦冬15g,生地11g,麻仁15g,枇杷叶12g,鲜芦根30g,冬桑叶12g,生甘草6g,冬瓜子2g,7剂。

然时过3天,患者再临,诉上药服后,喘闷未解,大便2天1次,虽有所见软,但粘滞难行,反排出量少,更增腹胀之苦,故余剂未尽再诊。展前方,心思量,莫非是前辨证有误?然谬在何处?细斟酌其主诉,胸闷憋喘气促为主,而非咳喘。经云:“诸气(月贲)郁,皆属于肺”,所涉之脏在于肺无疑,但肺气不降而壅满胸中,病机何在?忽思病人大便素干结,数日乃行,肺与大肠相表里,腑气不通,肺气不降,若肠腑一通,岂不是肺气得通降,胸满得宽而气促喘息可平?前之着眼于燥,而疏忽于气,润而不通怎收良效?复立通腑泻肺之法,方以泻白承气汤加减,三剂便通气降而喘促平。

理肺主一身之气,为华盖之脏,肺气的宣发、肃降直接影响着全身气机的升降调畅,尤其上焦气壅(月贲)郁,更是与肺气不得宣降直接关系,然肺虽为主气之脏,但令肺气失于宣降之因并非仅肺一脏,诚如《素问·咳论》言:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”诸气(月贲)郁,从肺表现,但治病求本,尚需寻根究因。本案一诊失治,未重气逆而轻从燥论,二诊中的,从气满息促仍肺气壅滞失肃之外在表象,推其腑气不通,阻其肺气肃降为其病本,表里相系,通腑仍为泻降肺之壅滞之气,不失**训导之意。


“诸湿肿满,皆属于脾”

脾主运化升清,统摄血液。脾之运化,包括运化水谷与水液。饮食入胃,在脾气的运化下,腐熟吸收,化生精微,转输周身,营养脏腑经络、四肢百骸、表里内外,故《素问·厥论》有言:“脾之为胃行其津液者也。”《素问·奇病论》有言:“夫五味入口,藏于胃,脾为之行其精气。”而脾主运化水湿功能体现在水液代谢中的有调节、推动、运转作用。将人体所需之水液吸收转化,布散全身而发挥滋养濡润作用,同时也将利用后的多余水液,及时转输于肺和肾脏,通过肺之宣降,通调水道;肾之气化,转化为汗液、尿液而排出体外。因此,一旦脾之运化失健,水液代谢失调,不能正常利用和排出,则停滞潴留在体内,产生水湿痰饮、肿满等病理变化,临床常见脾虚生湿水肿,及水湿痰饮滞留在肌肤、经络、肠胃等处,因痰湿而肿满的病机变化与脾脏功能失调有密切关系,故治疗上要考虑脾的功能特性来论治。

病案四:痰湿闭经,从脾论治。

益××,女,27岁,门诊号:2007679,初诊日期:2001年7月28日。患者自98年始间断性停经,每遇停经3个月不行则自服安宫黄体酮促经,形体渐胖。B超示:子宫:35mm×34mm×21mm,右侧卵巢(ROV):16mm×14mm×13mm,左侧卵巢(LOV):16mm×15mm×12mm。激素测定:黄体生成素(LH):20.4mIu/ml,促卵泡成熟素(FSH):9.6mIu/ml,比值>2。时诊:末次月经4月中旬,因已有三个月经水未行,故来诊前一天已自服安宫黄体酮。病人平素胸闷短气,咽中痰粘,四肢欠温,体胖(身高:160 cm,体重:73kg),带下质稀,近1年来量渐少,大便干稀不调。舌质暗紫,苔薄白,脉细。证属痰湿阻滞,壅塞冲任胞络。因其已服黄体,故先行疏通气血,顺势利导,并嘱测基础体温。

二诊8月25日,8月5日经行,量少,6天净,基础体温至今36.3-36.4℃,平台走势未上升。自诉除前症外,而有口淡乏味,口干不思饮。舌脉同前。治拟运脾化湿,理气行滞,活血调经。方用六君四物汤加减:

白术12g,苍术12g,陈皮12g,半夏12g,茯苓15g,香附15g,当归15g,川芎6g,砂仁6g,炒山药15g,炒谷麦芽各15g,川朴9g,石菖蒲12g,苁蓉15g,仙茅15g,仙灵脾15g,炒补骨脂15g,14剂。

嘱观察基础体温变化。三诊9月8日,经期已过而经水未按时而至,基础体温于9月2日上升至36.5~36.7℃,现已持续5天,咽中痰粘已消,仍感胸闷不舒,大便已实,日行1次,法已奏效,于上方加全瓜蒌15g,红花10g,桂枝6g,川牛膝10g,益母草30g,再继7剂。四诊9月15日,患者欣告,9月12日经行量正常,有块,稍有腹痛。后守上法于前方随兼症出入,每于基础体温上升10天左右加活血行气之品,当血海盈满之时则行推动之力,顺势而促其溢泄。后分别于2001年10月28日、12月7日及2002年1月10日、2月21日每月不服用黄体而经水能自行,周期稍有迟后,患者坚持服药近1年。自2002年6月始间歇服中药,周期维持在30~40天,体重由原73kg减至65kg。2003年1月电话随访,月经沿正常而行。
按:“诸湿肿满,皆属于脾”,痰湿内盛,责之脾失健运,痰湿困阻,阳气不运水湿,不能蒸化上承,故胸闷,痰粘,四肢不温,口干不思饮;水液不能布运,而湿聚痰盛,阻滞气血,壅塞冲任则经闭不行。此例病在冲任,因在脾虚,病机在痰湿,故从健脾入手,健脾气,振脾阳,化痰湿,并培肾元而温脾土,气化水湿而驱痰阻,并疏理阻滞之胞络,使气血生化正常,冲任充盈,地道通畅而经水按时而至。




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