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经方临床应用己见

2022-05-21  负鹏载舟   |  转藏
   




导 语
“经方”即《伤寒》《金匮》方,因其为经典故称之为经方。有学者认为伤寒为外感病而设,专治外感病;而金匮则以治杂病见长,为内伤杂病而设。历代诸贤,上下求索,对经方药味少而精、出神入化的微妙之处研究至深,达到了见微知著的境地,使经方的疗效长盛不衰,充分体现其生命力,至今仍有效指导着临床,它的科学内涵,运用中的诸多问题,有赖于实践中去解读。兹不揣浅陋,讨论于后。



历代医家以仲景方为群方之冠,是方剂之鼻祖。既然是奠基之祖方,其运用就不拘于外感与内伤,只要辨证论治的道理相通,举凡临床诸病皆可择其而用之。

一、辨识病机不拘病名

《内经》云:“谨守病机,各司其属。”《伤寒论》以六经辨证为纲,以八纲辨证为目,揭示了中医认识疾病的辨证思维方法,以八法论治,统辖诸病,形成了完备的治疗手段。然而经方的临床运用,关键是精于辨识病机,实际就是要“先议病机”。

所谓“病机”,就是疾病发生、发展的机理。它包含了病因、病性、病位,通过审证求因,以明辨病机,临床上有什么样的证候,必然会反映出相应的病机,病机与证候是统一的,因而才有临床辨证论治的原则性和灵活性。

临床上肾炎阳虚水泛而浮肿,心脏痛(包括肺源性心脏病、风湿性心脏病)阳虚水泛凌心水肿,以及不明原因的水肿,只要病机是“阳虚水邪泛滥”,皆可以真武汤治疗。

笔者曾以真武汤治愈一例眩晕(高血压),其病机都是阳虚水邪泛滥。如此种种不同病证,用一个方“异病同治”,正是辨析病机的精髓和优势。

临床实践证明“精辨病机,不拘病名”是拓宽经方运用的关键。

笔者常用五苓散治疗尿少、尿多、遗尿、尿崩,皆可以起到明显的效果。这四种不同的病症,其病机都责之于“膀胱气化不利”,故用五苓散主治。

如已婚已育的中老年妇女常有尿路感染,用诺氟沙星能控制症状,不能治本,反复发作。如其尿意频急,舌苔白润者,用五苓散一剂知,二剂已,此尿少也。反之,前列腺肥大,尿多至每晚七八次,小腹坠胀,舌淡苔白,脉缓者,用五苓散缓解症状极快,或配合金匮肾气丸,近期疗效十分理想,此尿多也。

如小儿遗尿,每晚必遗,春夏秋冬,无一例外,虽补肺、补脾、补肾、收涩无功,而用五苓散加菖蒲、远志,温通心阳,化气利水。有的患儿一方而终,且不反复。尿崩症是个难治病,看似用五苓散是“隔靴搔痒”,无济于事,其实不然。

曾治一寇姓男孩,以五苓散研粉末冲服,已愈5年多,能正常读小学二年级,一直用上方,发育良好,智力聪颖。不过尿比重仍很低,有待进一步观察。

如前所述,辨识病机,不拘病名,是用好经方的关键所在。柯韵伯说,要在六经中求根本,不在病名上求枝叶。这是叫人重视辨病机,不能计较病名。

目前,中医临床现状,只认病名,不求病机,以至于用西医病名来套中医的病机,只要是炎症,一概用凉药,只要是激素水平低,统统用温肾药,如此中西医结合,实在是个误区,把中医精华的辨证思维方法,有效的方与药,都改变了,能不说是遗憾吗?

二、突出主症参合佐症

“主症”就是主要症状。伤寒六经各有其主症:如太阳病脉浮,头项强痛而恶寒。恶寒就是太阳病的主症,如果不恶寒则不能称太阳病。其它如结胸症、痞满症都有各自的主症。结胸症症在心下,按之则痛;痞满者心下满按之濡。

这里所列举的主症是辨证的主要焦点,是遣方用药的主要依据,既要在一群证候中突出地抓住主症,又要把主症的病机(包括病性、病位)辨析清楚。所以,必须在抓主症的同时,参合佐症,以期更全面地掌握主症,为立法遣方提供准确的临床依据。

比如症在心下,按之则痛的小结胸证,其主症为“心下按之则痛”,非常明确。然而,必须参合其他佐症,如痰热互结的舌苔黄白相兼,或痰色黄白相夹,或胃脘肋胀痞,脉弦滑实等佐症,亦必不可少,也必须一致,才能用小陷胸汤治疗。

笔者习用小陷胸汤合四逆散治胃脘痛,痰热互结之证。其主症是心下满,按之则痛,佐症是痰热互结,舌苔黄白相兼而腻,或胃脘及胸胁胀痛。

曾治一男子,年26岁,因春节饮酒过度,引发胃脘胀痛,口苦舌红苔黄腻,大便不爽,脉弦实。

疏方:柴胡10g,白芍15g,枳壳10g,郁金10g,法半夏10g,川黄连6g,瓜蒌壳15g,炙甘草5g。水煎,日2次,每日1剂。

上方服3剂症状消失,又服3剂痊愈。本方合清热化痰,疏泄肝胆为一体,是治疗胃脘痛的良策。

主症和佐症,在一定的意义上说,没有孰轻孰重之分。虽然主症是判断疾病的焦点,而佐症往往也是定乾坤的要素,不能忽视。在《伤寒论》中很少提舌苔,其实舌苔就是重要的佐症,尤其是消化系统的疾病,舌苔往往就是决定用什么方药的关键。比如半夏泻心汤,心下痞、按之濡的痞满是主症,然而舌苔必须是黄白相兼而腻(或薄腻或厚腻)才能用本方调和寒热,否则非但无效反而助热化燥。

又比如炙甘草汤是心阴阳两虚,其主症心动悸,脉结代。如果是舌少苔,舌质红,决不可用,必定要舌淡苔薄白,才能用是方。因为舌红少苔,心动悸,脉结代,是阴虚之证,如此时用参桂姜枣之温通心阳药,岂不是火上浇油,助热内焚。同样,桂枝甘草汤之治心悸欲得按,其主要佐症舌象也必须是舌体淡苔薄白润,不然亦可导致助阳化燥之弊。

曾治张姓,男,67岁,经常胸闷、气短、心慌、期前收缩,严重时心前区痛、冒汗、手足冷。西医确诊为“冠心病”,用西药多时,疗效不稳定,经常反复。诊察可见,面容青苍,神态疲惫,胸闷气短不足息,心慌惊悸,夜梦不宁,时有胸闷憋醒,不能安睡,遇阴雨天胸闷更甚,血压偏低,其他正常,舌淡白润,脉缓间歇(期前收缩频发)。

本病属心阳不足,气虚胸痹,拟用益气通阳法治之。

处方:生黄芪30g,西洋参15g,桂枝10g,炙甘草15g,瓜蒌壳10g,柏子仁10g,橘络10g,生龙牡各15g,远志10g,浮小麦30g,每日1剂,久煎,两次分服。

患者服药后精神倍增,胸闷已平,气息均匀,心不慌,夜安睡,诸症悉减。守上方或合瓜蒌薤白半夏汤,或合黄芪防己汤,或适当加减郁金、香附、丹参等,经治多年,病者已年近八旬,身体健康,一切良好。本案益气通阳治冠心病,与活血化瘀之比较,差异何在,留给读者去玩味。

笔者视舌苔为《伤寒论》中的重要佐症,是有道理的。根据“舌苔以候胃”的原则,尤在泾说,舌之有苔,犹如地之有苔,湿热氤蕴也。说明消化系统疾病,观察舌苔是必不可少的佐症。

而《伤寒论》中又恰恰论舌苔甚少,这应结合温病学家所提示的舌苔,《外感温热论》对舌苔论之甚详,《温病条辨》也多有论及,参合二者之长,弥补伤寒之不足。

如上所及,佐症除看重舌苔之外,还应全面参合。比如痞满症,伤寒原意是腹胀满,但气虚耳。这虽指出了病位、主症,但佐症不明,不能凭腹胀满即用半夏泻心汤,应全面搜集其他佐症,一是舌苔,必须是黄白相兼而腻(或薄腻或厚腻);二是腹症,有脘腹痞满,肠鸣气滞;三是大便稀软或溏而不爽。

这三者全面反映出消化道湿热并存的全貌,用半夏泻心汤,辛开苦降,调和寒热是药症合机,疗效自然是好的。由此可见,在主症明确的前提下,参合佐症,使之更全面准确的辨证、更恰当地提出治疗方药,是颇具临床意义的。

三、确定病位落实脏腑

伤寒六经辨证对病机的定位,是落实在脏腑(包括经络、气血、津液)之上的,有实质可循,而不是臆想的。但是中医辨证的疾病定位,是按照整体观的思维方法而全面定位,比如临床上有的胃病从肝治,有的肺病从肾治,有的眼病清肺热,有的牙病泻胃火……看起来不可思议。

其实,这就是中医的脏腑相关理论的具体运用,它体现了整体观的方法论,是中医辨证论治的优势,是传统的中医特色。

伤寒六经的疾病定位,太阳病以肺为主,病在肌表,阳明病的“胃家实”,病在胃与肠,少阳病以肝胆受病为病位,太阴病的脾阳虚,少阴病的心肾阳虚,厥阴病的肝经虚寒。

都是落实在脏腑之上,可以说是纲举目张,这种疾病定位的模式渗透到临床各科,只要能规范地应用,不仅临床疗效看得见摸得着,而且理法方药清晰可察,无疑会提高理论与临床素质,值得大力倡导。

目前,临床实践中对疾病的定位,大多数医者沿引西医的病名来套中医的定位。比如胃脘痛,在中医看来要分别寒、热、虚、实的病性,定位属脾属肝,因而在治法中有脾胃虚寒、胃中实热、肝郁犯胃、肝火犯胃等,用药因证而异,标本兼治,非常灵活,疗效亦相对较好。

西医的胃炎(包括萎缩性胃炎、慢性胃炎、胃窦炎等)用药比较单一,且西药只是着眼于胃,而不去考虑相关脏腑,疗效不甚理想。

中药的选择范围很大,如四逆散、朴姜夏草参汤、小建中汤、理中汤、半夏泻心汤、乌梅丸、黄连汤、吴茱萸汤,以及后世的平胃散、木香顺气丸、沙参益胃汤、六君子汤等等,所有这些方都能用于胃炎,而且每一个方既考虑其脏腑相关,又可对每一个方进行必要加减化裁,这样在辨证中可以做到左右逢源,变化无穷,充分体现了统一整体的辨证思维方法的优势所在。

曾治一男,年50,胃脘痛多年,服用各种西药,除能暂时止痛外,均未能取得巩固的疗效。诊察所见,病者胃脘及两胁疼痛,腹胀气滞,喜温喜按,喝热饮痛减,大便稀软,舌淡润薄白苔,脉缓而弦。此属肝胃虚寒、气机阻滞。

处方四逆散合良附丸加味:柴胡10g,白芍10g,枳壳10g,炙甘草5g,高良姜10g,香附10g,白术10g,厚朴10g,广木香10g,郁金10g。每日1剂,分两次温服。

药后疼痛缓解,3剂痛平,又3剂痊愈。半年多病未反复,近期显效。本案病位在肝胃,病性属虚寒。用四逆散疏肝和胃,良附丸温运行气,复加白术、厚朴、木香助良附之温,配郁金疏肝,与温运药同用亦无不可。组方照顾脏腑之间的协调,寒温并用而不悖,故能较理想地取得疗效。

笔者认为,伤寒辨证,把千差万别的疾病,按脏腑定位,从整体认识病机,据此立法遣方,治疗手段十分丰富。

如上所述,疾病以脏腑定位之后,还应定性,即分清阴阳表里,寒热虚实。《伤寒论》为八纲定性奠基,《医学心悟》为八纲正名。这是学术发展,历史的必然。六经辨证首论阴阳,继则分表里,先后治则,审寒热虚实,为疾病的治疗提供了一个层次分明的诊断依据。

《医学心悟·阴阳表里寒热虚实辨》整理归纳延续发挥伤寒本旨,使八纲分证日臻完善。然而,目前的实际状况则迥然不同,只认病名,不管病性。

比如市场上治感冒的中成药,统统都是消炎、抗病毒,一派寒凉之药,与中医治疗感冒发散风寒、透邪外达的治法背道而驰。再则,治咳嗽药,全是辛凉润肺的糖浆,对肺热咳嗽不中的,对风寒咳嗽郁遏有加,如此用中药怎么能正常发挥中药的疗效,没有疗效的药能促进中医的发展吗?这样的“现代化”除了把中医药化为乌有,别无可取之处。

在此,有必要呼吁,有识之士,有志于中医者,尽快回到传统的、正确的中医轨道上来!


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本文选自《经方临床运用》(中国中医药出版社出版,李赛美,黄仰模,蔡文就编)

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