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/ 本能医学/ 引言：脉象是中医诊病的重要参考。《脉学》提出了本能医学对脉象的独特理解，并用生理学原理对脉象的意义、部分常见脉象的本质作了阐述。 脉学 编者：李景白 校对者：李侦云  对一个脉象，今天在你身上作这种解释，明天在他身上作另一种解释。即在不同的地方有不同的解释，这就是症（现象）与证候（解释）的不同之处（巢元方《诸病源候论》可以参看）。 王叔和的《脉诀》：1、把三部九侯分配到脏腑：左心小肠肝胆肾，右肺大肠脾胃命。实际上不是这样（但是男性的右边、女性的左边病了，如果治疗，好得很慢。如果反过来，很快就好）。2、以脉断病，从脉上认识病。如：“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒拘”。关主什么尺主什么，孤立地看脉，认为有什么脉就有什么病，这是不正确的。寸关尺对应五脏六腑，没人否定过，我们也没有否定。但寸关尺、三部九侯与所主宰的病能够对应起来的，一例也没见过（雨山按：对于“寸关尺对应五脏六腑”这一观点，郭老不否定，也不肯定。而关于“什么脉对应什么病”的观点，郭老是完全否认的）。 是什么脉，不说明是什么病。因为脉象对应的是本质性的身体内部活动。所以，凭脉问病是不懂脉，凭脉断病是不懂医。脉和证在辨证中是统一的整体，不能分开。我们应该在病上说脉，离开病不谈脉；在病上说药，离开病不谈药。看见病能知道脉、知道药，不在病上去讲脉、去讲药就没有着落。必须把脉象机制说清楚，把循环状况与脉象的对应关系说清楚。 总之，要在病里看脉，而不是在脉里断病。在病中看脉，在脉中看势，脉与势相互印证。脉里有趋势，证里也有趋势，合起来才是那个病的趋势。比如： 1、弦细脉 弦细是脉象。背诵《脉诀》不能让你知道脉象背后的原因，我们要了解，桡骨这里的血管，代表着血管系统的现象，这个现象后面有一个本质。弦细，是主宰血管舒缩的信息系统处理的一个结果。它根据用血量和体温进行调节，有时要舒张，有时要收缩。血管长期失去调节能力，就会老是处于一种收缩状态（雨山按：可能是交感神经兴奋导致了血管收缩）。既然血管的调节能力有障碍，就可推知：应该还有其它好多地方都在发生着障碍。再看其它信息，如舌象。一看舌上白苔、没有津液，说明分泌有障碍；一看舌有大齿痕，说明水液代谢有障碍、循环也不好。这就又得到一些信息了。再了解这个病是外源性疾病、还是内源性疾病。具体是哪个病，选用哪个方子。整个系统医学，你牵着一根线，就都出来了。 2、洪脉 是动脉血管粗大、血液很充足。 3、数脉 是搏动频率高。数脉并不都是主热，循环、呼吸在衰竭之前，脉率150、200次，也是跳得特别快，普通人没法活，那是运动员在赛场上的脉。这个问题要放在生命过程中去看，病是生命过程，脉是生命现象，运动员的竞赛也是生命过程。要在生命过程中看生命现象，脉和证要相互印证，因为它们之间本来就有紧密联系。循环系统在病中应该表现为什么，它如果不表现为什么又怎么样。这样，知道因果就知道病势的趋向了。 4、浮脉 是血管浅出。脉象浮浅，一沾肉皮就摸出来了。 脉象的沉浮要看这个人的脉管在哪个层面里：是在肉皮下面，还是在皮下深层。还要看这个人体重、肌肉的丰满程度等。 5、紧脉 是脉体紧张，脉管里的血液很充实，弹力很大、张力很强。“阴阳俱紧”的阴阳不是寸和尺，是浮取和沉取脉象都是紧张的。过去脉学上对紧脉有一个描述：“紧如转索”，索是绳，像绳在转一样。这不易明白。其实就是张力很大，不缓，跳动频率比缓脉要快。 我们还可以这样去弄明白紧脉：发热恶寒无汗，脉紧者为伤寒。来个人体温40-41度，头痛恶寒，浑身颤抖，喝水牙碰碗，他这时的脉象就是紧。这就是让病人教你。这是麻黄汤证的脉紧症状，充血性头痛脉紧，心脏使劲压，血液向外向上挤。出不来汗，血管就紧张。其实骨头不会痛，头痛骨节痛是指骨头外面的肉痛，里面的东西太多了出不来就痛。一出汗，就什么症状都没有了。 高血压也脉紧、也脉弦、还脉细，有时候还脉沉（胳膊粗大必沉，上面脂肪厚，脉管上不来）。仪器诊脉就不行，考虑不了这些具体情况。 6、迟脉 太阳病出汗后脉迟，说明向表外排异的过程结束了。因为体周没有毛病了，脉就用不着大力向体表供血，所以频率低，脉就迟。病势和脉象是互相印证的关系。比如：有腹满而喘潮热这个症状，就说明表证没有了。这时出现的脉迟就不是心衰，而是证明表证没有了，所以就可以赶紧用大承气汤攻里（雨山按：这里郭老依然在强调脉和证的互相印证，可结合《伤寒论》第208条理解）。 思维逻辑要严密。说脉迟不见得就是寒，但这绝不是说脉迟就是热。说腹满就喘，也不是不满就不会喘。这个喘是因为腹满而喘的，那肺炎的喘就不是因为腹满（雨山按：“腹满而喘”是因为肚子满着，肺的呼吸空间小。肺炎的“喘”是为了散热）。所以人如果死心眼，立刻就会把自己的智慧完全封闭，而走进自己设定的死胡同。 7、沉脉 首先，中医有个特点：重意而不重数量。一个人身高1.7米，体重115斤，骨瘦如柴。不管有病没病，那脉总是浮的。另一个1.7米，300斤，他就算发热到45度，脉也浮不出来。如果摸着像沉脉，不管胖瘦，就认为它是沉脉。但沉脉说明什么，还要根据这个人的胖瘦再作判断。 其次，不要光看到脉沉。一要结合脉体粗细：沉脉都是细的，没有粗的。血压不够时，要维持血压，血管必定得收缩（雨山按：摸着像“沉脉”，脉体却是粗的，这时候就要怀疑这个“沉脉”的真实性）。二要结合体温高低：体温过低时，若要保持体温，循环系统的血管都得潜藏到里面去。沉脉和体温结合起来，再看这个人是缺血还是发热。这么相互一比较，什么都出来了。 8、滑脉 脉是滑利的。血管很充实很饱满，血哧哧地往前流动叫滑，一般这个脉搏都是浮滑的。浮滑是因为内部的热，要利用温差从体表散发出去。要通过血液把热量带到体表，血当然要流动得快一点。 总体来说，一切东西，要想完全弄清楚、准确、明白，做不到。这摸脉，就要凭经验。解释可以，但能不能说清楚和听众能不能听清楚，是两回事。其他别的也是这样，不光是脉。特别是高层的东西、细微的东西，或特别宏大的东西，都会出现这种“明白了却说不出来”的状况，大体上差不多就行，治病也这样。 脉象没那么玄乎，很平常、很简单。看病到了炉火纯青的时候，一般用不着看脉。当你还在仔细研究这到底算什么脉时，说明你还不熟、还不行、还什么都不懂。脉不是那么神，非常平常、简单。而且在看病的整体中，它是一个小部分。一看这个病，不用看脉就能知道该是什么脉，到这时你就不去猜谜了。如果你还在疑惑“这个脉是紧吗？这怎么叫紧啊？”这个事你就麻烦了，这是一。第二，教一次你就记住了、就明白了。老师摸过这个人后，让你过来摸摸，你记住就行了。 等你病看多了以后，还要让你再摸脉，有时往往成为一种负担。真正成熟的大医，可以用不着摸脉，给你开个方子吃药能好病就行了。如果摸脉能好病，不摸脉也能好病，摸脉就没有什么意义。那些皱着眉头、歪着脖子在摸脉的医生，不一定真懂脉。临床中，摸脉往往只是患者的心理需要：“怎么还没摸脉就开方？” 但有时脉决生死，以为脉不管事就大错特错了。医生如果真不会摸脉，那可真不行。有的脉特别重要，如果不懂脉，非出毛病不可。可是这一生中，你不一定能遇到几次。大承气汤证在脉上决生死，就是可不可用大承气汤，在脉上决定：脉弦者生，脉弱者死。脉弦者给大承气汤，吃了就好。如果脉弱就不能吃，不吃是死、吃也是死，这是脉决定的。 所以，不懂脉不行，看得那么神也错。有时得舍证从脉——根据脉不根据证；有时得舍脉从证——根据证不根据脉。一般情况下，七诊中舍脉一诊，也就是舍去1/7多一点，完全能治好病。 舍证从脉 文革时，那年流行斑疹伤寒，19岁的姑娘打针、输液、吃药，20多天了还没好病。郭老一摸脉，判断最多还有4小时可活，就没开方。如果不懂脉，这次就陷进去了。这个人，第一是息高（呼吸衰竭中医叫息高）。呼吸只听见有出来的气，听不见有进去的气。也就是说，呼吸浅表，多半个肺已经不动了。第二是脉散，是毫无规律的散脉。脉跳一下停两下，跳两下停一下，就这样散了（雨山按：《濒湖脉学》：“散脉，大而散。有表无里（《脉经》），涣漫不收（崔氏），无统纪，无拘束，至数不齐，或来多去少，或去多来少。涣散不收，如杨花散漫之象（柳氏）”）。息高者一日死，再加上散脉，连半天也活不了。这是脉决定的。 还有一次，郭老给一个70岁老头看病。老头前一天晚上农村广场放电影，看到12点。第二天早上有点拉稀。郭老一摸脉，就判定治不了。如果不懂脉，只是晚上看了个电影，早晨有点拉稀，吃了你的药死了，你就说不清楚了。脉有一个原则，“下利谵语无脉者死”。他还没谵语，是郑声——说话重复。但是还有一条，“邪气实则谵语，正气虚则郑声”，其实是一样的。所以就判断他当天必死。 舍脉从证 只看表现，比如发热恶寒，就判断得了某种疾病，这就是舍脉象从症状。在有几个病上舍脉从证可以，但有几个特殊的病则不可以。 误解 看一个病，要用各种手段，通过各种现象分析。通过全面分析能知道病就已经很不错了，不必非得在脉上钻个窟窿。脉诊是整体诊断的一部分，不是全部，哪一个也不是全部。过去的四诊，今天的七诊，合之而见其全，分之而失于偏。只要不都知道，你就是偏颇的。从多个方面开拓，你才能得到一个全面的认识。 四季四时的脉象变化是共性，而看病要的是个性。“秋毛冬石”（雨山按：简单解释即“秋季脉浮冬季脉沉”），不是都这样。比如都处在冬天，一个穿破棉袄的流浪汉，一个披貂皮大衣的富家公子，脉不可能一样。但如果这两个人感冒发热，那都是脉浮。脉浮是共性，其中的差别又是个性。春夏秋冬四季脉的特征，讲的是共性，在治病上不能作为根据（雨山按：脉浮既是一个病与其他病相区别的个性，又是一个病在不同人身上的共性）。 有人问“发热的温度越高，脉浮的程度越明显吗？”没有。本能系统不是根据天气，而是根据自己的能力安排自己的反应。冬天冷要对抗冷，但要出汗还是要脉浮，不浮出不来汗。你可能以为：“冬天冷，如果发热、如果脉浮，就得比夏天差点”。错！一点也不差，只要是这个病，就是这个脉。这一点不是靠推理推出来的，是通过观察大自然认识到的。 一切推理都可以参考，但都不能作为根据。我们观察体内的大自然，得到的病势是唯一可根据的。我们认识大自然，要的是大自然的真面目。要根据大自然的趋势，而不能根据过去某一人建立的规矩框框。只要是人为设置的框框，一概不要。张仲景看病，一开始不讲药、不讲《本草》、不讲脉。在看了病以后，考虑病该怎么治的关键时刻，他才讲脉。现在动不动“看看我的脉、看我有什么病”，大夫说，“好！我给你看看有什么病”。这是大错、愚昧。 仲景看脉举例 1、伤寒过经十余日，日晡潮热，神昏谵语，不大便六七日，脉沉无力者不治，脉弦者生，脉微者死。这个人的生死、可治与不可治，一个脉决定。 2、一看病人身热但欲寐，这是太阳和少阴之间的一个过渡阶段。再看脉：脉沉的偏于阴、偏于调节；脉浮的偏于阳、偏于排异。这是脉势决定的，不是先摸脉然后说你有什么病。 3、在大承气汤证里，有一个脉滑而疾（快）。《脉诀》说“滑脉如珠惕惕然”。不易明白，易入歧途，不是一个个珠子往前面走。滑脉是脉管内部的血非常充实，动得非常快。动力很强，挺滑利。说明血液、体液都很充足。这样的人如果谵语还潮热，就是有燥屎，大承气汤一付就好。谵语是神志不清，结肠粪便里有毒物被吸收到循环，再从大循环进入脑循环，神经受到毒物作用，人就没理智了，说明血液里有很多异物需要排出去。体液充实、功能又很强盛，大承气汤一战成功，这是脉决定的。 但大承气汤证并不都是脉滑而疾，也有脉迟的，脉迟是脉率不快了，跳得很慢。王叔和这个派系说脉迟为寒，在大承气汤证中脉迟不是寒，大承气汤证不会有寒。 脉迟不是能用承气汤的证据，这时若要用大承气汤，要看别的条件。张仲景没有分析，只是列出现象： 脉迟微汗出不恶寒——脉迟绝对不是要向外排异，在表的那场战争已经结束了，胜利了，体表用不着供那么多血了，所以循环有点累了，类似人干重活后累坏了，没劲了。微汗出不恶寒，没有向外排异的意思了。 身重气短、腹满而喘、有潮热——内部是身子沉重气短，气短是肚子和肠满着，不仅食物、还有大量的气体把膈肌往上顶着，肺的空间小了，吸不进多少气体，造成气短（短就是喘）、气喘（促就是快，肺空间小了，呼吸自然就要急促，促也就是喘）。有潮热，每到下午三四点钟就热了。 综上，从脉上、从表现上、从体征上都说明向表的趋势已经彻底结束。张仲景说，这是表已解，可攻里。这时一定是有几天不大便了，所以用承气汤。 在大承气汤证这个病情中，脉迟不是寒，说明看脉断病是不行的。脉不决定是什么病，是看脉决定怎么治病。所以，要在病中看脉：就是在所有的表象中看脉。在脉里面，要看病为什么会这样、那样，它们是互相印证的。把脉和证统一，然后再从中看病势，这是系统医学看病的一个原则（雨山按：其实全文就是强调脉象是所有表象之一，观察表象是为了判断本能的趋势）。 声明：本文思想源于郭生白先生，由李景白整理和补充。 |
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