腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有肾盂
输尿管癌，需要在麻醉下进行腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术。肾盂输尿管癌属于上尿路尿路上皮肿瘤，发病率正在逐渐增加。肾盂输尿管癌
的整体的5年疾病特异性生存率是75%。此肿瘤对放疗化疗均不敏感，因此手术治疗为主要的治疗方法。腹腔镜根治性肾输尿管切除术是主要的治
疗方法。手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手
术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任
何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理
解此手术可能发生的风险：麻醉意外；心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽
救生命，致输血并发症；肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺，肝脏，血管，肠管等）；术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠损伤致胰瘘、肠瘘
、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）；术中改变术式（行开放肾盂癌根治术，或切除肾脏及大部输尿管，不做膀胱袖状切除）；术中腔静
脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等；术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手
术；术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血
管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞），危及生命；术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓
塞、脑梗塞、心肌梗死等）；术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等；术后切口积液、脂
肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化；肾功能不全，血液透析治疗；术后病理与术前不同，良性肿瘤或炎
性病变可能，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移使用一次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高；19）术后肿瘤膀胱复发。4
.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相
关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据
我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我
将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中
医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手
术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签
署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术
方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日 |
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