二级中医医院评审工作报告提纲XX年X月X-X日，国家/贵州省/市（州）中医药管理局组织评审专家对XX中医医院进行评审，有关情况报告如下：一、
基本情况本部分先简要介绍评审方法，然后各组分别介绍具体的访谈部门、人员身份、抽查科室名称、抽查病历数量及病历抽取的科室名称、现场考
核、模拟就诊流程等情况。包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。例：以XX为组长的15名专家，采取暗访、听取汇报、查阅
资料、列席会议、实地查看、问卷调查、座谈会、个别访谈、统计资料分析等方法完成了对XX中医院的评审检查。（一）管理组……（二）临床组
……（三）药事组……（四）护理组……此处每个版块内容建议不必详述二、医院工作成效对被评审医院重视程度、自查和准备情况及巡查基
本情况进行概括描述，并列举具体工作“亮点”。亮点应是经验性的、具有示范意义的做法和经验，常规性工作内容不作为亮点反馈。例：1、医院
实施“乡村中医师3+3提升工程”，通过3年全程免费培训为基层培养中医技术骨干；2、医院作为唯一的中医医院连续三年参加全国“健康快车
光明行”公益项目。3、中医经典临床应用病房覆盖64个病种，纯中医治疗率达到92%。4、骨伤科旋股内外动脉灌注溶栓术结合中药汤剂内服
外洗多途径治疗股骨头坏死1-2年影像稳定率在80%以上，充分发挥出中医药治疗疑难病种方面的独特优势。骨科随机抽检20份病历中，手术
病人应用中药饮片/非药物疗法比例达到100%。4、专科特色明显，每个重点专科都有自己的中医非药物疗法和院内制剂并广泛用于临床。医院
共开展中医非药物疗法75项，院内制剂达到192种，丸散膏丹剂型齐全。三、存在的主要问题根据巡查情况分管理、临床、药事、护理等专业部
分逐项列举巡查中发现的问题，特别是对于党的建设、临床中医诊疗活动、医疗质量和安全管理等重点内容的检查结果表述要具体、翔实。所列举的
问题要紧扣巡查细则，对存在问题的具体事例或现象要进行客观、具体记录，同时，也应将巡查到的现象进行一定的归纳和提炼。例：1、“主要问
题”部分涉及病历质量的描述为：中医医师在临床诊疗中运用中医诊病辨证思维方式不够，抽查的76份病历普遍存在理法方药欠一致现象，如辨病
辨证依据未能体现中医思维、四诊信息采集不能导出中医证候诊断、疾病与证候诊断固有模式等现象（如胸痹心痛病，大多为痰瘀互结）、治法与处
方、用药与症状矛盾现象等，上述现象在检查病历中比较普遍。部分病历西医诊断依据不充分。如急诊科病历号XXXX患者主诉肢体无力、头晕，
主要诊断为中风，次要诊断是风心病，但病历中查体心脏听诊无杂音，超声心动图提示是二尖瓣钙化，各级医师查房均未予以纠正；病历号XXXX
患者诊断病窦综合征缺少诊断依据；病历号XXXX号患者病程中1月29日没有血糖记录，仅凭患者表现诊断为低血糖；病历号XXXX诊断为低
血钾，病历记载血钾为3.96mmol/L。会诊记录欠规范，会诊意见过于简单。如XXXX号病历，因眩晕待查请骨科会诊，骨科会诊意见：
诊断眩晕，建议强力天麻杜仲胶囊、神经科会诊；内分泌科一份病历中“急诊心电图、请心电图会诊”等。部分病历存在多种中药重复用药现象。如
病历号XXXX患者中药汤剂、消栓肠溶胶囊、银杏内酯注射液、参附注射液、丹红注射液、通便胶囊、稳心颗粒、麝香保心丸、参松养心胶囊同用
。临床医嘱不统一、欠规范。如病历号XXXX住院患者长期医嘱中药汤剂服用方法，心内科中药汤剂，水煎，日3次；妇科某方名4付tid，
甚至还见到某方名3付tidtid的长期医嘱。在内分泌科长期医嘱中较多出现某种药物（自理），病历号XXXX中最多达9种西药、中成
药（自理）。病历书写质量有待提高，未完全按照《中医病历书写基本规范》要求书写病历，抽查76份病历中有57份存在复制拷贝现象。如首次
病程记录、（副）主任医师首次或（及）第二次查房、主治医师首次查房的病例特点、查体部分、辨病辨证依据、诊断依据、鉴别诊断、疾病诊断、
治则用药基本相同，甚至错别字如“辩”都是相同的，个别诊疗计划仅略作变化；病历中存在副主任医师代主治医师查房情况（病历号XXXX、X
XXX……），无法体现上级医师对下级医师的指导作用。部分病历首次病程记录中的中药汤剂有“暂不服”等字样（病历号XXXX、XXXX…
…），甚至在上级医师查房中出现；有的病例（病历号XXXX、XXXX……）首次病程记录中有中药饮片处方，但无医嘱；有20余份病历存在
病历记载与患者用药不符的情况。发现多份打印病历格式不规范。病历中同一位医师签字出现2-3种笔迹，如在XXXX号、XXXX号病历……
中出现不同笔迹，在XXXX号病历中出现两种笔迹。医疗质量监管存有缺陷，核心制度落实不到位，巡查中发现手术医师与手术安全核查表医师不
一致、超声医师在医务部未查到相应资质证明、病历中同一医师签字出现多种不同笔迹等现象；新技术准入、管理制度不够完善。2、涉及到核心制
度落实的：核心制度落实不到位，XXXX号病历中手术安全核查表签字医师未参加手术，追踪到手术室查看同样存在不一致情况。夜查急诊时，当
日妇科超声医师在医务部提供的妇科人员名单及功能科室人员名单中均未查到姓名及其相应资质证明。四、意见和建议本部分要结合“主要问题”部
分的内容，根据评审方案、细则、工作手册和相关文件汇编等要求提出具体、明确、可操作的整改意见。例：按照国家规定标准，加强急诊科、药品
库房等重点科室基本设施、支持区域建设，合理调整急诊科诊疗区域及工作流程，降低潜在风险。根据医院管理及临床诊疗需要，加强医院信息系统建设，完善中医证候信息采集、临床路径等数据统计、分析功能，为管理决策提供支撑。五、其他评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。 |
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