甲状腺疾病中

“脖子痛”背后的真面目？

吕维名

今天来了一位阿姨，一进诊室门就机关枪似的：说不清什么原因，突然就觉得咽部疼痛难忍，可又不象平常感冒的那种痛。感冒导致的咽喉痛一般外面没什么感觉，可这次的咽喉肿痛，除了吞咽时疼痛加剧，同时还有着明显的压痛，以至在搓澡时毛巾绝对不敢触及。心中觉得怪怪的，却没有把它当回事，也懒得去医院检查，一直作为感冒和炎症治疗。现在已经转了很多科室，折磨了好长时间，最后来到你们科就诊，真是内分泌科疾病吗？ “脖子痛”为什么容易误诊延诊或漏诊呢？

　　1.感冒后脖子痛---亚急性甲状腺炎

由亚急性甲状腺炎(亚甲炎)引起的甲状腺疼痛，最为常见。亚急性甲状腺炎又称亚急性肉芽肿性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎等，1904年被De Quervain首发报道，是临床非常常见的一种甲状腺疾病，近年来该病发病率呈上升趋势。该病发病机制尚未完全阐明，通常认为与病毒感染、遗传因素及自身免疫反应等有关，多发于女性，由于本病的早期临床表现多样化，因而也是临床上容易误诊或漏诊的疾病之一，治疗不当可致甲状腺机能永久性减退。

亚急性甲状腺炎是一种自限性甲状腺疾病。起病前多有上呼吸道感染或腮腺炎病史，1～3周后发病。早期起病急，发展迅速，多伴有发热、寒战、疲乏无力等临床症状。

临床上最典型的表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，此症状为临床诊断亚急性甲状腺炎的重要依据。甲状腺疼痛多为突然发生，常向同侧耳后、咽喉或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重，伴有淋巴结肿大，少数声音嘶哑。也有地区发病聚集倾向。甲状腺弥漫或不对称轻/中度肿大，伴或不伴结节，质地较硬，无震颤及血管杂音。

在症状较轻或不典型患者中，甲状腺可能稍微肿大，轻微疼痛和压痛，无发热症状，全身症状也较轻，临床上也未必有甲亢或甲减表现。

病程长短不一，一般为2～3个月。经临床治疗缓解后病情有复发的可能。

临床出现下列情况时应高度怀疑亚急性甲状腺炎的可能：①患者出现上呼吸道感染伴咽腔或颈部不适，特别是抗生素治疗后症状未得到有效控制；②有甲状腺功能亢进症状，如心悸、怕热、多汗、无突眼伴发热、甲状腺疼痛者。给予抗甲状腺药物治疗，临床症状改善较快，通常为7～10d，有的经治疗后出现甲状腺功能低下者。③颈部有甲状腺肿块伴疼痛和压痛，疼痛常突然或逐渐发生，常放射至同侧耳后、咽喉等部位，疼痛在咀嚼食物和吞咽时加重，且伴有发热，予激素治疗后，症状稍有缓解。

容易误诊的疾病原因：①临床上亚急性甲状腺炎发病早期常伴有上呼吸道感染的症状，继而出现发热、怕冷等症状，同时伴有颈前区疼痛压痛、咽喉痛，吞咽时候疼痛加重等现象，因此易被误诊为上呼吸道感染或咽炎。如疼痛放射至耳后，易误诊为中耳炎，医生一般给予头孢氨苄类抗生素治疗，效果不佳，常导致病情延误。②亚急性甲状腺炎因甲状腺滤泡结构破坏，组织被破坏，甲状腺激素大量释放，进入血液循环，导致血T3、T4升高，出现心悸、出汗、怕热、乏力等甲状腺功能亢进症状，易被误诊为甲亢，从而给予大量抗甲状腺药物治疗，甚至手术而造成误诊误治。亚急性甲状腺炎发作时T3、T4升高，而甲状腺吸碘率反而降低，出现 T3、T4升高/甲状腺吸碘率降低的分离现象，而甲亢患者二者同时升高，此点可与甲亢相鉴别。甲亢患者一般伴发突眼等症状，而亚急性甲状腺炎患者无突眼等症状，也可做出鉴别。

2.暴风骤雨---急性化脓性甲状腺炎
　　急性化脓性甲状腺炎相较于亚甲炎来得更猛烈，疼痛更剧烈。急性化脓性甲状腺炎（简称急性甲状腺炎）是由化脓性细菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等感染所引起的甲状腺的急性炎症，在甲状腺炎中最为罕见。由于急性化脓性甲状腺炎除局部有炎症体征外，尚有一般炎症的全身表现，往往由于抗生素的普遍使用，致使部分病例在尚未确诊前便好转治愈，其实发病率并不低。

本病具有化脓性感染的共同特点，全身表现为寒战、高热、心率加快、乏力、全身不适等急性炎症感染的全身症状。局部则表现为甲状腺表面皮肤红肿、热、痛、腺体增大等。患者颈部往往前屈、偏向患侧，头颈转动困难。在头后仰或吞咽时出现“喉痛”，有时伴有耳、下颌或头枕部放射痛。严重者出现相应的压迫症状。可以形成脓肿，因位置较深，其浅表组织常有浸润硬结现象，脓肿的波动感不明显。如果对急性化脓性甲状腺炎有所认识，根据其临床表现及有关检查，对急性化脓性甲状腺炎的诊断并不困难。早期行抗感染治疗，包括局部理疗和全身抗感染治疗。一般宜静脉给药，选用广谱抗生素。如经B超证实已有脓肿形成者，则应在B超引导下谨慎进行脓肿穿刺抽脓或引流，亦可行切开排脓。但切排时不同于一般的体表脓肿，出血多，易伤及重要组织，故宜收入院在手术室插管全身麻醉下进行，一般在切排后2-4周内痊愈。

3.沉默中爆发---甲状腺结节或腺瘤破裂出血
　　甲状腺结节或腺瘤可能会在外力的作用下破裂、出血，突然出现颈部疼痛。甲状腺结节是指甲状腺里的肿块，小的肿块一般会被称为结节，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动。甲状腺结节，分为良性和恶性，临床数据显示95%的甲状腺结节为良性，恶性结节（甲状腺肿瘤）仅占5%。良性的甲状腺结节并不会对生活产生什么影响。大部分情况下，甲状腺结节患者都没有明显症状，有的患者的甲状腺区域忽悠疼痛感，并伴随压痛性肿块，如果患者的甲状腺区突然增大同时产生局部不适，有可能是出现了甲状腺肿块内出血的可能性，如果患者甲状腺结节短期内迅速增大，伴有声音嘶哑、吞咽呼吸困难，或者颈部淋巴结明显肿大，结节有可能出现恶化倾向。

如何治疗? 避免反复挤压或触摸颈部；如果出血量小，颈部胀痛不明显，可用微创消融术治疗；如果出血量大，伴呼吸困难、窒息感，需手术切除治疗。　　

4.温温吞吞---桥本甲状腺炎
　　大部分桥本甲状腺炎是不痛的，但也有一部分病人会感到颈部隐隐作痛。桥本甲状腺炎即慢性淋巴细胞性甲状腺炎，属于自身免疫性疾病。当自身免疫出现问题时，抗体攻击抗原，导致抗体异常增加发病。高发年龄在20～50岁，女性发病率是男性的15～20倍。桥本甲状腺炎发病初期，病人无特殊感觉，甲状腺功能可能正常，但随着抗体增加不断破坏甲状腺滤泡细胞，患者可伴有短暂的甲亢表现，然后立马过渡到甲减期，此时通常患者表现为怕冷、水肿、乏力、皮肤干燥、腹胀、便秘、月经不调、性欲减退等。发病时多伴有甲状腺肿大，质地硬韧，表面呈结节状，边界清楚，常有咽部不适或轻度下咽困难，部分患者可有压迫症状。表现在彩超上的描述即为甲状腺弥漫性病变（肿大）。

如果甲状腺功能正常，随访是最为主要的处理措施。一般主张每半年到1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。鉴于桥本甲状腺炎甲亢表现最多呈现一过性，目前ATD（抗甲亢药物）这类的药物不需要用。出现甲减和亚临床甲减时需要按照情况行甲状腺激素替代治疗。

甲状腺疾病中各种“脖子痛”背后的真面目，你了解清楚了吗？甲状腺健康，你才能健康！