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前言2012年全国调查显示，成人血清总胆固醇（total cholesterol, TC）平均为4.5 mmol/L，高TG血症的患病率4.9%;甘油三酯（triglyceride, TG）平均为1.38 mmol/L, 高TG血症的患病率13.1%；高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)平均为1.19 mmol/L，低HDL-C血症的患病率33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，较2002年呈大幅度上升。我国儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高。 以低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）或 TC 升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）重要的危险因素；降低 LDL-C 水平，可显著减少 ASCVD 的发病及死亡危险。其他类型的血脂异常，如 TG 增高或 HDL-C 降低与 ASCVD 发病危险的升高也存在一定的关联。有效控制血脂异常，对我国 ASCVD 防控具有重要意义，对血脂异常患者，防治工作重点是提高血脂异常的知晓率、治疗率和控制率。 继发性高脂血症是指由于其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有: 肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、非心脏选择性β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。除了不良生活方式（如高能量、高脂和高糖饮食、过度饮酒等）与血脂异常有关，大部分原发性高脂血症是由于单一基因或多个基因突变所致。由于基因突变所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症。
注：TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；WHO：世界卫生组织易患高血脂疾病的人群包括体质量偏胖者，有高血脂家族史者，有酗酒，抽烟者，年龄较大者，绝经女性，生活没有规律者、长期静坐者，伴有高血压、糖尿病和肝肾疾病者。该病是一种慢性疾病，如若病情不严重，患者临床症状不会显现出来，只有病情比较严重时候，才会有胸闷、乏力、头晕、目眩、气短、心慌、肢体麻木等临床症状。临 床 上 血 脂 检 测 的 基 本 项 目 为 TC、TG、LDL-C 和HDL-C。其他血脂项目如 Apo A1、Apo B 和 Lp（a） 的临床应用价值也日益受到关注。Table 2人群血脂合适水平和异常分层标准 [mmol/L(mg/dl)]注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC；总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯 血脂异常的主要危害是增加 ASCVD 的发病危险。本指南对我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议基于多项对不同血脂水平的中国人群 ASCVD 发病危险的长期观察性研究结果，包括不同血脂水平对研究人群 10 年和 20 年 ASCVD 累积发病危险的独立影响；也参考了国际范围内多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据。需要强调的是，这些血脂合适水平和异常切点主要适用于 ASCVD 一级预防的目标人群。  不符合者，可评估10年ASCVD发病危险
| | | 3.1 ≤ TC <4.1( 或 )1.8 ≤ LDL-C <2.6 | 4.1 ≤ TC <5.2( 或 )2.6 ≤ LDL-C <3.4 | 5.2 ≤ TC <7.2( 或 )3.4 ≤ LDL-C <4.9 | | | | | | | | | | |
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ASCVD10 年发病危险为中危且年龄小于 55 岁者，评估余生危险
注：包括吸烟、低 HDL-C 及男性≥ 45 岁或女性≥ 55 岁。慢性肾病患者的危险评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗。ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；非-HDL-C：非高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体重指数。1 mmHg=0.133kPa 1. 临床上应根据个体 ASCVD 危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。2. 将降低 LDL-C 水平作为防控 ASCVD 危险的首要干预靶点，非-HDL-C 可作为次要干预靶点。3. 调脂治疗需设定目标值：极高危者 LDL-C<1.8 mmol/L；高危者 LDL-C<2.6 mmol/L；中危和低危者 LDL-C<3.4 mmol/L。4. LDL-C 基线值较高不能达目标值者，LDL-C 至少降低 50%。极高危患者 LDL-C 基线在目标值以内者， LDL-C 仍应降低 30% 左右。5. 临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石；推荐将中等强度的他汀作为中国血脂异常人群的常用药物；他汀不耐受或胆固醇水平不达标者或严重混合型高脂血症者应考虑调脂药物的联合应用；注意观察调脂药物的不良反应。人体血脂代谢途径复杂，有诸多酶、受体和转运蛋白参与。临床上可供选用的调脂药物有许多种类，大体上可分为两大类：（1）主要降低胆固醇的药物。（2）主要降低 TG 的药物。其中部分调脂药物既能降低胆固醇，又能降低 TG。对于严重的高脂血症，常需多种调脂药联合应用，才能获得良好疗效。他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合性高脂血症和ASCVD 患者。目前国内临床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C 进一步降低幅度仅约 6％，即所谓“他汀疗效 6% 效应”。他汀类可使 TG 水平降低 7％ ~30％，HDL-C水平升高 5％ ~15％。他汀可在任何时间段每天服用 1 次，但在晚上服用时LDL-C 降低幅度可稍有增多。他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。
有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的发生。如果应用他汀类后发生不良反应，可采用换用另一种他汀、减少剂量、隔日服用或换用非他汀类调脂药等方法处理。绝大多数人对他汀的耐受性良好，其不良反应多见于接受大剂量他汀治疗者， 常见表现如下：肝功能异常：主要表现为转氨酶升高，发生率约0.5%~3.0%，呈剂量依赖性。血清丙氨酸氨基转移酶（alanineaminotransferase，ALT）和 天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）升高达正常值上限 3 倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。对于转氨酶升高在正常值上限 3 倍以内者，可在原剂量或减量的基础上进行观察，部分患者经此处理后转氨酶可恢复正常。失代偿性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀类药物应用禁忌证。他汀类药物相关肌肉不良反应包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和（或）无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类剂量或停药。长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，发生率约10%~12%，属他汀类效应。他汀类对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应坚持服用此类药物。他汀治疗可引起认知功能异常，但多为一过性，发生概率不高。荟萃分析结果显示他汀对肾功能无不良影响。他汀类药物的其他不良反应还包括头痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。| 高强度( 每日剂量可降低 LDL-C ≥ 50%) | 中等强度( 每日剂量可降低 LDL-C 25%~50%) | | | | |
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注 * 阿托伐他汀 80 mg 国人经验不足，须谨慎使用；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇 依折麦布能有效抑制肠道内胆固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明 ACS 患者在辛伐他汀基础上加用依折麦布能够进一步降低心血管事件。SHARP研究显示依折麦布和辛伐他汀联合治疗对改善慢性肾脏疾病（chronic kidney disease， CKD）患者的心血管疾病预后具有良好作用。依折麦布推荐剂量为10 mg/d。依折麦布的安全性和耐受性良好，其不良反应轻微且多为一过性， 主要表现为头疼和消化道症状， 与他汀联用也可发生转氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。普罗布考通过掺入 LDL 颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使 LDL 易通过非受体途径被清除。普罗布考常用剂量为每次0.5g，2 次/d。主要适用于高胆固醇血症，尤其是 HoFH 及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。常见不良反应为胃肠道反应；也可引起头晕、头痛、失眠、皮疹等；极为少见的严重不良反应为 QT 间期延长。室性心律失常、QT 间期延长、血钾过低者禁用。胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。临床用法：考来烯胺每次 5 g，3 次 /d；考来替泊每次 5 g，3 次 /d；考来维仑每次 1.875 g，2 次 /d。与他汀类联用，可明显提高调脂疗效。常见不良反应有胃肠道不适、便秘和影响某些药物的吸收。此类药物的绝对禁忌证为异常 β 脂蛋白血症和血清 TG ＞ 4.5 mmol/L（400 mg/dl）。
脂必泰是一种红曲与中药（山渣、泽泻、白术）的复合制剂。常用剂量为每次 0.24~0.48 g，2 次 /d，具有轻中度降低胆固醇作用。该药的不良反应少见。多廿烷醇是从甘蔗蜡中提纯的一种含有 8 种高级脂肪伯醇的混合物，常用剂量为 10~20 mg/d，调脂作用起效慢，不良反应少见。有 3 种主要降低 TG 的药物：贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂。
贝 特 类 通 过 激 活 过 氧 化 物 酶 体 增 殖 物 激 活 受 体 α（peroxisome proliferator activated receptor-α， PPARα）和激活脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）而降低血清 TG 水平和升高 HDL-C 水平。常用的贝特类药物有：非诺贝特片每次 0.1 g，3 次/d；微粒化非诺贝特每次 0.2 g/次，l 次/d；吉非贝齐每次 0.6 g，2 次/d；苯扎贝特每次 0.2 g，3 次 /d。常见不良反应与他汀类药物类似，包括肝脏、肌肉和肾毒性等，血清肌酸激酶和ALT水平升高的发生率均＜1%。临床试验结果荟萃分析提示贝特类药物能使高 TG 伴低 HDL-C 人群心血管事件危险降低 10% 左右，以降低非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建术为主，对心血管死亡、致死性心肌梗死或卒中无明显影响。烟酸也称作维生素 B3，属人体必需维生素。大剂量时具有降低 TC、LDL-C 和 TG 以及升高 HDL-C 的作用。调脂作用与抑制脂肪组织中激素敏感脂酶活性、减少游离脂肪酸进入肝脏和降低 VLDL 分泌有关。烟酸有普通和缓释 2 种剂型，以缓释剂型更为常用。缓释片常用量为每次 1~2 g，1 次 /d。建议从小剂量（0.375~0.5 g/d）开始，睡前服用；4 周后逐渐加量至最大常用剂量。最常见的不良反应是颜面潮红，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症和消化道不适等，慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡和严重痛风者禁用。早期临床试验结果荟萃分析发现，烟酸无论是单用还是与其他调脂药物合用均可改善心血管预后，心血管事件减少 34%，冠状动脉事件减少25%。由于在他汀基础上联合烟酸的临床研究提示与单用他汀相比无心血管保护作用，欧美多国已将烟酸类药物淡出调脂药物市场。调脂药物联合应用可能是血脂异常干预措施的趋势，优势在于提高血脂控制达标率，同时降低不良反应发生率。由于他汀类药物作用肯定、不良反应少、可降低总死亡率，联合调脂方案多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成。针对调脂药物的不同作用机制，有不同的药物联合应用方案。两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。联合治疗可使血清 LDL-C 在他汀治疗的基础上再下降 18% 左右，且不增加他汀类的不良反应。多项临床试验观察到依折麦布与不同种类他汀联用有良好的调 脂 效 果。IMPROVE-IT 和 SHARP 研究分别显示ASCVD 极高危患者及 CKD 患者采用他汀与依折麦布联用可降低心血管事件。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中/低强度他汀与依折麦布联合治疗。
两者联用能更有效降低 LDL-C 和 TG 水平及升高 HDL-C水平，降低 sLDL-C。贝特类药物包括非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特等，以非诺贝特研究最多，证据最充分。既往研究提示，他汀与非诺贝特联用可使高 TG 伴低 HDL-C 水平患者心血管获益。非诺贝特适用于严重高 TG 血症伴或不伴低 HDL-C 水平的混合型高脂血症患者，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常， 高危心血管疾病患者他汀类治疗后仍存在 TG 或 HDL-C 水平控制不佳者。由于他汀类和贝特类药物代谢途径相似，均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多，因此，他汀类和贝特类药物联合用药的安全性应高度重视。吉非贝齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，开始合用时宜用小剂量，采取晨服贝特类药物、晚服他汀类药物的方式，避免血药浓度的显著升高，并密切监测肌酶和肝酶，如无不良反应，可逐步增加他汀剂量。
尽管 PCSK9 抑制剂尚未在中国上市，他汀与 PCSK9 抑制剂联合应用已成为欧美国家治疗严重血脂异常尤其是 FH患者的联合方式，可较任何单一的药物治疗带来更大程度的LDL-C 水平下降，提高达标率。FH 尤其是 HoFH 患者，经生活方式加最大剂量调脂药物（如他汀 + 依折麦布 ）治疗，LDL-C 水平仍＞ 2.6 mmol/L 的 ASCVD 患者，加用 PCSK9 抑制剂，组成不同作用机制调脂药物的三联合用。
他汀与鱼油制剂 n-3 脂肪酸联合应用可用于治疗混合型高脂血症，且不增加各自的不良反应。由于服用较大剂量 n-3多不饱和脂肪酸有增加出血的危险，并增加糖尿病和肥胖患者热卡摄入，不宜长期应用。此种联合是否能够减少心血管事件尚在探索中。冬虫夏草、 山楂、 益母草、 灵芝、 赤芍等都可降 TC、 TG，但降 TC 作用较 TG 作用明显。脂质升高易产生过氧化脂， 尤其是自由基对血管造成损伤， 同时脂质升高， 造成血流不畅， 血小板损伤，产生一系列变化， 特别是 ADP、 5-HF 的释放， 易形成血栓，加速动脉粥样硬化的进程。山楂、 益母草合剂可降脂，对动脉粥样硬化有防治作用， 可改善血流变性， 起到活血化瘀作用。山楂降脂， 益母草活血化瘀可减少血栓形成。赤芍可抑制凝血酶的活性，因而能起到抑制血栓形成的作用。 1．消脂减肥茶 此方有降脂、 活血、 降压、 利尿等作用。组方为: 生首乌 30 g、 生山楂 15 g、 草决明 15 g、 冬瓜皮 20g、 乌龙茶 30 g。先将首乌等四味共煎，去渣，以其汤液冲泡乌龙茶，然后代茶饮，1 剂 /d。连续饮用二月为 1 个疗程， 一般服用 3 ～ 5 疗程。组方为: 草决明 20 g、 海带 30 g。水煎滤药渣， 吃海带饮汤，1 次 /d，一月为一疗程，一般服用 1 ～ 3 疗程。3.茵陈降脂汤 此方有降脂、 保肝作用组方为: 茵陈 30 g、 生山楂 15 g、 生麦芽 15 g，加工成口服糖浆，每瓶 500 ml，口服 3 次，每次 30 ml，10 d 为一疗程，连服3 ～ 5 疗程。饮食与非药物治疗者，开始 3~6 个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标，则继续非药物治疗，但仍须每 6 个月 ~1 年复查，长期达标者可每年复查 1 次。服用调脂药物者，需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者，应在用药6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 6~12 个月复查 1 次；如血脂未达标且无药物不良反应者，每 3 个月监测 1 次。如治疗 3~6个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药种类或剂量时，都应在治疗 6 周内复查。治疗性生活方式改变（therapeutic lifestyle change，TLC）和调脂药物治疗必须长期坚持，才能获得良好的临床益处。血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施 [46]。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式（表 5）。在满足每日必需营养和总能量需要的基础上，当摄入饱和脂肪酸和反式脂肪酸的总量超过规定上限时，应该用不饱和脂肪酸来替代。建议每日摄入胆固醇小于 300 mg，尤其是 ASCVD 等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的 20%~30%。一般人群摄入饱和脂肪酸应小于总能量的 10%；而高胆固醇血症者饱和脂肪酸摄入量应小于总能量的 7%，反式脂肪酸摄入量应小于总能量的 1%。高 TG 血症者更应尽可能减少每日摄入脂肪总量，每日烹调油应少于 30 g。脂肪摄入应优先选择富含 n-3 多不饱和脂肪酸的食物（如深海鱼、鱼油、植物油）建议每日摄入碳水化合物占总能量的 50%~65%。选择使用富含膳食纤维和低升糖指数的碳水化合物替代饱和脂肪酸，每日饮食应包含 25~40 g 膳食纤维（其中 7~13 g 为水溶性膳食纤维）。碳水化合物摄入以谷类、薯类和全谷物为主，其中添加糖摄入不应超过总能量的 10%（对于肥胖和高 TG 血症者要求比例更低）。食物添加剂如植物固醇 / 烷醇（2~3 g/d），水溶性 / 粘性膳食纤维（10~25 g/d）有利于血脂控制，但应长期监测其安全性。
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| | | | | | | | 保持中等强度锻炼，每天至少消耗 200 kcal 热量 |
肥胖是血脂代谢异常的重要危险因素。血脂代谢紊乱的超重或肥胖者的能量摄入应低于身体能量消耗，以控制体重增长，并争取逐渐减少体重至理想状态。减少每日食物总能量（每日减少 300~500 kcal），改善饮食结构，增加身体活动，可使超重和肥胖者体重减少10%以上。维持健康体重（BMI:20.0~23.9kg/m2），有利于血脂控制。建议每周 5~7 天、每次 30 min 中等强度代谢运动。对于ASCVD 患者应先进行运动负荷试验，充分评估其安全性后，再进行身体活动。完全戒烟和有效避免吸入二手烟，有利于预防 ASCVD，并升高 HDL-C 水平。可以选择戒烟门诊、戒烟热线咨询以及药物来协助戒烟。中等量饮酒（男性每天 20~30 g 乙醇，女性每天 10~20 g乙醇）能升高 HDL-C 水平。但即使少量饮酒也可使高 TG 血症患者 TG 水平进一步升高。饮酒对于心血管事件的影响尚无确切证据，提倡限制饮酒。
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