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甲钴胺和 α-硫辛酸是内分泌科用来改善糖尿病周围神经病变（DSPN）常用药物。今天专门就二者作一下简单综述，帮助大家加深一下对两药的了解。 甲钴胺作为活性维生素 B12 制剂，较非活性维生素 B12 更易进入神经细胞内，可以促进神经元内核酸和蛋白质的合成，对髓鞘形成和轴突再生具有显著的促进作用，能够修复损伤的神经细胞，改善神经传导速度。
虽然有关甲钴胺治疗 DSPN 疗效的随机临床试验证据非常有限，但不影响甲钴胺作为治疗 DSPN 经典、传统的药物的地位。《中国糖尿病周围神经病变诊治专家共识 2021》推荐用法为：给予甲钴胺针剂 500 ~ 1000 μg/d 肌内注射或静脉滴注 2 ~ 4 周，其后给予甲钴胺片 500 μg，每日 3 次口服，疗程至少 3 个月。但由于甲钴胺注射液对光不稳定，见光易分解，打开后需要立即使用，所以不推荐临床采用静脉滴注的给药方法。同时，注射剂说明书推荐一日 1 次（500 μg），一周 3 次给药，根据年龄、症状可酌情增减量。故笔者认为，每日 500 ~ 1000 μg 给药剂量偏大，存在一定的安全风险，建议临床谨慎使用。虽然甲钴胺口服和注射剂说明书适应症均可用于周围神经病，但我国医保限甲钴胺注射剂用于维生素 B12 缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者。所以临床医生应特别注意上述限制，避免被医保扣费。临床实践中，甲钴胺单用往往疗效不明显，一般多和硫辛酸等其它药物或治疗措施联合用于 DSPN 治疗。α-硫辛酸是丙酮酸脱氢酶复合体的辅助因子，可增加 Na+ -K+ -ATP 酶活性，恢复周围神经能量消耗的主要通道，同时保护血管内皮，提高神经滋养血管的血流量，显著改善神经缺血、缺氧状态。
α-硫辛酸治疗 DSPN 的循证证据较甲钴胺相对较多。600 mg/d 静脉滴注 3 周，可改善神经感觉症状和神经传导速度。600 mg/d 长期口服亦可改善神经电生理改变，减轻及延缓神经损害的发展，建议早期给予治疗。Meta 分析表明口服 α-硫辛酸与注射剂型的临床疗效相当。
此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃轻瘫、男性勃起功能障碍方面也有一定的疗效。最近的一项 Meta 分析结果显示，α-硫辛酸对于改善 DPN 患者自觉症状、神经系统体征以及神经传导速度的总有效率显著高于甲钴胺。 硫辛酸静脉给药是目前唯一经多个随机对照试验证实有效并在荟萃分析中得到证实的治疗药物（A 级证据）。《中国 2 型糖尿病防治指南（2020）》和《中国糖尿病周围神经病变诊治专家共识 2021》均将硫辛酸作为 DSPN 抗氧化应激的推荐用药。α-硫辛酸 600 mg/d，疗程 3 个月；症状明显者先采用 α-硫辛酸针剂 600 mg/d 静脉滴注 2 ~ 4 周，其后 600 mg/d 口服序贯治疗。同时辅以甲钴胺联合治疗效果更佳。硫辛酸说明书用法用量为本品 250 ~ 500 mg 加入 100 ~ 250 mL 生理盐水中静点，静脉滴注时间为 30 min。对严重糖尿病周围神经病变引起的感觉异常的患者，可用静脉滴注给药，每天 300 ~ 600 mg，2 ~ 4 周为一个疗程。临床常见的不合理用药现象包括溶媒类型错误（如以 5% 葡萄糖、果糖为溶媒）、剂量过大（每日剂量大于 600 mg）等，临床医生要尽量避免上述不合理用药。临床医生需要注意的是，根据我国医保政策，硫辛酸注射剂限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者，所以使用硫辛酸注射剂前应完善相关神经电生理检查，有指征者方能使用。总的来说，尽管最近在阐明糖尿病神经病变的发病机制方面取得了重大进展，但仍然缺乏有效针对 DSPN 的药物。美国糖尿病协会糖尿病周围神经病变诊治声明 2017 指出，治疗 DSPN 药物随机临床试验证据非常有限，还需进一步研究证实。目前甲钴胺和 α-硫辛酸均是治疗 DSPN 的一线药物，但其有效性仍需大规模 RCT 进一步证实。严格血糖管理和生活方式干预永远是预防和治疗 DSPN 的核心。在临床实践中，临床医生应尽量遵照药品说明书用药，并根据医保政策灵活调整方案。
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版)[J]. 国际内分泌代谢杂志, 2021, 41(05):482-548.[2] 中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组. 糖尿病神经病变诊治专家共识（2021 年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(06):540-557.
[3] Pop-Busui R, Boulton AJ, Feldman EL, Bril V, Freeman R, Malik RA, Sosenko JM, Ziegler D. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017 Jan; 40(1):136-154.
[4] Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med 2004; 21:114 –121
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