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小执医整理的西医诊断学知识点，必须学习 1、骨髓纤维化可见的是（单选） A、镰形红细胞 B、球形红细胞 C、红细胞大小不均匀 D、泪滴形红细胞 E、靶形红细胞 2、下列病变，可见肝脏肿大、压痛明显的是（单选） A、肝囊肿 B、肝癌 C、肝硬化 D、慢性肝炎 E、肝淤血 3、自肺开始叩诊肝脏相对浊音界时其叩诊音应是（单选） A、由清音转为实音 B、由浊音变为实音 C、由清音转为鼓音 D、由过清音转为实音 E、由清音转为浊音  答案解析：骨髓纤维化可见泪滴形红细胞（D对），细胞呈泪滴状或手镜状，还可见于珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血等。镰形红细胞（A错）：见于镰状细胞贫血病；球形红细胞（B错）：细胞体积小、圆球形，着色深，中央淡染区消失，主要见于遗传性球形细胞增多症，也可见于自身免疫性溶血性贫血；红细胞大小不均匀（C错）见于病理造血，反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛，在缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等贫血达中度以上时，均可见某种程度的红细胞大小不均，而在巨幼细胞贫血时尤为明显；靶形红细胞（E错）：细胞状似射击之靶标，珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病，靶形细胞常占20%以上，少量也可见于缺铁性贫血、其他溶血性贫血以及黄疸后脾切除的病例。 2、 【正确答案】 B 答案解析：肝癌（B对）时肝脏呈进行性增大，触诊可有明显压痛。肝囊肿（八版外科学P436）（A错）以先天性囊肿为多见，查体可见肝脏肿大，但通常无明显压痛。肝硬化（C错）早期可见肝脏肿大（八版诊断学P181），但后期常由肿大而变小（八版诊断学P196），压痛不明显。慢性肝炎（D错）、肝淤血（E错）可见肝脏肿大，但多表现为轻度弥漫性压痛（八版诊断学P181）。 3、 【正确答案】 E 答案解析：正常胸部叩诊为清音，当向下叩诊，清音转为浊音（E对）时，此时叩诊到肝上界，由于此处的肝脏被肺下叶遮盖，此处又称肝相对浊音界，再往下叩诊1-2个肋间，则浊音变为实音，由于此处的肝脏不在被肺叶掩盖而贴近胸壁，此处又称肝绝对浊音界，此处即为肝下界。
西医诊断学——骨髓检查 要点一 骨髓细胞学检查的临床意义 1. 确定诊断造血系统疾病 对各型白血病、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、巨幼细胞贫血、再生障碍性贫血、典型的缺铁性贫血等,具有确定诊断的作用。 2. 辅助诊断造血系统疾病 对增生性贫血(如溶血性贫血)、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合征、骨髓增殖性疾病( 如真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等)、脾功能亢进、粒细胞减少症和粒细胞缺乏症等有辅助诊断价值。 3. 诊断其他非造血系统疾病 查找感染性疾病的相应病原体，如疟疾、感染性心内膜炎、黑热病、伤寒等;某些骨髓转移癌(瘤);某些代谢疾病等。 4. 鉴别诊断 凡临床上遇到原因不明的发热，恶病质，肝、脾、淋巴结肿大，骨痛或关节痛等，外周血细胞数量或质量异常原因不明时，均可做骨髓细胞学检查。 要点二 骨髓增生程度分级 骨髓内有核细胞的多少反应骨髓的增生情况，一般以成熟红细胞和有核细胞的比例判断骨髓增生的程度。骨髓增生程度的分级见下表。
西医诊断学——肝脏病实验室检查 要点一 蛋白质代谢检查 (一) 血清蛋白测定 1. 参考值 血清总蛋白(STP) 60~ 80g/L；白蛋白(A) 40~55g/L；球蛋白(G) 20~ 30g/L；AVG (1.5~2.5) : 1。 2. 临床意义 STP<60g/L或A<25g/L， 称为低蛋白血症; STP>80g/L 或G>35g/L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。 (1) 血清总蛋白及白蛋白减低 见于肝脏疾病。①慢性肝病:如慢性肝炎、肝硬化、肝癌时可有白蛋白减少，球蛋白增加，A/G比值减低。②A/G比值倒置:表示肝功能严重损害，如重度慢性肝炎、肝硬化。 低蛋白血症也可见于肝外疾病:①蛋白质摄入不足或消化吸收不良:如营养不良。②蛋白质丢失过多:如肾病综合征、大面积烧伤、急性大出血等。③消耗增加:见于慢性消耗性疾病，如重症结核、甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤等。低蛋白血症时患者易出现严重水肿及胸、腹水。 (2) 血清总蛋白及白蛋白增高 主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，见于各种原因引起的严重脱水，如腹泻、呕吐、肠梗阻、肠瘘、肾上腺皮质功能减退症等。 (3) 血清总蛋白及球蛋白增高 主要是因球蛋白增高引起，其中以γ球蛋白增高为主。高蛋白血症见于:①慢性肝病:如肝硬化、慢性肝炎等。②M球蛋白血症:如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。③自身免疫性疾病:如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、风湿热等。④慢性炎症与慢性感染:如结核病、疟疾、黑热病等。 (二) 血清蛋白电泳 1. 参考值 醋酸纤维素膜法:白蛋白0.62~0.71 (62%~ 71%); α1球蛋白0.03~0.04 (3%~4%);α2球蛋白0.06~0.10 (6%~10%); β球蛋白0.07~0.11 (7%~ 11%); γ球蛋白0.09 ~0.18 (9%~18%)。 2.临床意义 (1) 肝脏疾病 急性及轻症肝炎时血清蛋白电泳结果多无异常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌(多合并肝硬化)，表现为血清白蛋白及α1、α2、β球蛋白减低，γ球蛋白增高。重度慢性肝炎和.失代偿性肝硬化时，γ球蛋白增高尤为显著。γ球蛋白长时间持续上升，是急性肝炎转为慢性肝炎并向肝硬化发展的先兆。 (2) M球蛋白血症 如多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等，白蛋白轻度减低，γ球蛋白明显增高。 (3) 肾病综合征、糖尿病肾病 由于血脂增高，可致α2及β球蛋白增高，白蛋白、γ球蛋白减低。 (4) 其他 结缔组织病伴有多克隆 γ球蛋白增高;先天性低丙种球蛋白血症γ球蛋白减低。 要点二 胆红素代谢检查 (一) 血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素测定 1.参考值 血清总胆红素(STB) 3.4~17. 1μmol/L;结合胆红素(CB) 0~6. 8μmol/L;非结合胆红素(UCB) 1. 7~ 10.2μmol/L。 2.临床意义 (1) 判断有无黄疸 ①STB>17.1μmol/L可诊断为黄疸。②STB17. 1~ 34.2μmol/L为隐性黄疸; STB>34. 2μmol/L为显性黄疸。 (2) 反映黄疸程度 ①轻度黄疸: STB34.2~171μmol/L。②中度黄疸: STB171 ~ 342μmol/L。③高度黄疸: STB>342μmol/L。 (3) 鉴别黄疸类型 ①溶血性黄疸: STB及UCB增高，以UCB增高为主，见于新生儿黄疸、溶血性贫血，如蚕豆病、珠蛋白生成障碍性贫血等。②肝细胞性黄疸: STB、UCB、CB均增高，见于病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化等。③阻塞性黄疸: STB 及CB增高，以CB增高为主，见于胆石症、胰头癌、肝癌等。 (二) 尿胆红素定性试验 1.参考值 正常定性为阴性。 2.临床意义 尿胆红素定性试验阳性提示血液中CB增高。肝细胞性黄疸为阳性;阻塞性黄疸为强阳性;溶血性黄疸为阴性。 (三) 尿胆原检查 1.参考值 定性：阴性或弱阳性反应(阳性稀释度在1:20以下)。定量:0.84~4.2μmol(L●24h)。 2.临床意义 (1) 尿胆原增高 ①溶血性黄疸时明显增高。②肝细胞黄疸时可增高。③其他:如发热、心力衰竭、肠梗阻、顽固性便秘等尿胆原也可增高。 (2) 尿胆原减低 ①阻塞性黄痘时尿胆原减低和缺如。②新生儿及长期应用广谱抗生素者，由于肠道菌群受抑制，使肠道尿胆原生成减少。胆红素代谢检查对黄疸诊断和鉴别诊断具有重要的价值。3种类型黄疸实验室检查鉴别见下表。
要点三 血清酶及同工酶检查 肝脏病常用的血清酶及同工酶检查包括:①血清氨基转氨酶:丙氨酸氨基转移酶(ALT)、 天门冬氨酸氨基转移酶( AST)及其同工酶(ASTs、ASTm)。②碱性磷酸酶( ALP)及其同工酶( ALP1~ALP6)。③γ-谷氨酰转移酶(γ-GT)。④乳酸脱氢酶(LDH) 及其同工酶(LDH1 ~ LDH5)。 (一) 血清氨基转移酶测定 ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中。AST主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌、肾脏等组织中。AST在肝细胞中有2种同工酶，分别是ASTm(存在于线粒体中)和ASTs (存在于线粒体以外的胞质中)。正常血清中ASTs含量多，ASTm仅占10%以下。 1. 参考值 连续监测法(37℃): ALT: 5~40U/L，AST: 8~40U/L。ALT/AST≤1。 2.临床意义 (1) 肝脏疾病 ①急性病毒性肝炎: ALT与AST均显著增高, ALT增高更明显，ALT/AST>1。急性重型肝炎AST增高明显，但在病情恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，称为胆-酶分离，提示肝细胞严重坏死，预后不良。在急性肝炎恢复期，如血清氨基转移酶活性不能降至正常或再增高，提示急性病毒性肝炎转为慢性。②慢性病毒性肝炎: ALT与AST轻度增高或正常,ALT/AST>1;若AST增高明显，ALT/AST<1,提示慢性肝炎进入活动期。③肝硬化:血清氨基转移酶活性取决于肝细胞进行性坏死程度，终末期肝硬化血清氨基转移酶活性正常或降低。④肝内、外胆汁淤积:血清氨基转移酶轻度增高或正常。⑤其他肝病:如脂肪肝、肝癌等，血清氨基转移酶正常或轻度增高;酒精性肝病时ALT基本正常，AST显著增高，ALT/AST<1。 (2) 急性心肌梗死 发病后6~8小时AST增高，18~24 小时达高峰，4~5天恢复正常，若再次增高提示梗死范围扩大或有新的梗死发生。 (3) AST同工酶变化 ①肝细胞轻度损害:如轻、中度急性肝炎时血清AST轻度增高，且以ASTs增高为主，ASTm正常。②肝细胞严重损害:如重型肝炎、暴发性肝炎、严重酒精性肝病时，血清ASTm增高。③其他肝病:中毒性肝炎、妊娠脂肪肝、肝动脉栓塞术后及急性心肌梗死等，血清ASTm也增高。 (二) 碱性磷酸酶及其同工酶测定 ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中大部分ALP来源于肝脏和成骨细胞，ALP随胆汁排入小肠。ALP有6种同工酶，分别是ALP1 ~ALP6。 1.参考值 磷酸对硝基苯酚连续监测法(37℃):成人40~ 150U/L,儿童<500U/L。ALP同工酶:正常人血清中以ALP2为主，占总ALP的90%，有少量ALP3。发育期儿童ALP3增高,占总ALP的60%以上;妊娠晚期ALP4增高，占总ALP的40% ~65%。 2.临床意义 (1) 胆道阻塞 各种肝内、外胆道阻塞性疾病，如胰头癌、胆道结石、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，以ALP1为主。尤其是癌性梗阻时，100% 出现ALP1，且ALP1>ALP2。 (2) 肝脏疾病 (三) γ-谷氨酰转移酶 γ-GT主要存在于细胞膜和微粒体上，肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中γ-GT主要来自肝胆系统。 1.参考值 硝基苯酚连续监测法(37℃):男性11~50U/L,女性7~32U/L。 2.临床意义 (1) 胆道阻塞性疾病 见于原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等。 (2) 肝脏疾病 ①肝癌: γ-GT明显增高。②急性病毒性肝炎: γ-GT 中度增高。③慢性肝炎、肝硬化:非活动期γ-GT活性一般正常; 若γ-GT活性持续增高，提示病变活动或病情恶化。④急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎: γ-GT 明显或中度以上增高。 (3) 其他疾病 脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等, y-GT可轻度增高。 (四) 乳酸脱氢酶及其同工酶测定 LDH以心肌、骨骼肌、肾脏和红细胞中含量丰富。LDH有5种同工酶，即LDH1~LDH5。 1.参考值 LDH 总活性:连续检测法为104~245U/L,速率法(30℃)为95~200U/L。LDH同工酶:正常人LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5。圆盘电泳法: LDH1 32. 7%±4. 6%; LDH2 45. 1%±3. 53%;LDH3 18. 5%±2.96%; LDH4 2.9% ±0.89%; LDH50. 85%±0. 55%。 2.临床意义 (1) 急性心肌梗死 发病后8~18小时开始增高，24~72小时达高峰，6~10 天恢复正常。病程中LDH持续增高或再次增高，提示梗死面积扩大或再次出现梗死。急性心肌梗死早期LDH1和LDH2均增高，LDH1增高更明显，LDH1/LDH2>1。 (2) 肝胆疾病 急性和慢性活动性肝炎、 肝癌(尤其是转移性肝癌), LDH明显增高。肝细胞损伤时LDH5增高明显，LDH5是诊断肝细胞坏死的敏感指标，肝细胞坏死时LDH5>LDH4。阻塞性黄疸LDH4>LDH5。 (3) 其他疾病 ①恶性肿瘤: LDH增高程度与肿瘤增长速度有一定的关系，如恶性肿瘤转移至肝脏，常伴有LDH4及LDH5增高。②恶性贫血: LDH极度增高，LDH1增高明显，且，LDH1>LDH2。 要点四 甲、乙、丙型病毒性肝炎标志物检查 (一) 甲型肝炎病毒标志物检测 甲型肝炎病毒(HAV) 属嗜肝RNA病毒,存在于被感染者的肝细胞、血浆、胆汁和粪便中，通过粪-口途径传播。机体感染HAV后可产生抗HAV-IgM、抗HAV-lgA、抗HAV-IgG 3种抗体。抗HAV-IgM是HAV常规检查项目。 1.参考值 (1) 甲型肝炎病毒抗原检测 ELISA法、 RIA法和RT-PCR法: HAVAg、HAV-RNA阴性。 (2) 甲型肝炎病毒抗体检测 ELISA法:抗HAV-IgM、抗HAV-IgA、抗HAV-IgG均阴性。 2.临床意义 (1) HAVAg阳性 证实 HAV在体内的存在，出现于感染后10~20天的粪便中，见于甲型肝炎。 (2) HAV-RNA 阳性 对甲型肝炎的诊断具有特异性，对早期诊断的意义更大。 (3) 抗HAV-IgM阳性 说明机体正在感染HAV,感染1周后产生，是早期诊断甲肝的特异性指标。 (4) 抗HAV-IgA阳性 抗HAV-IgA为局部抗体，是机体感染HAV后由肠道黏膜细胞所分泌，出现在甲肝早期、急性期患者的粪便中。 (5) 抗HAV-IgG阳性 抗HAV-IgG较抗HAV-IgM产生晚，是保护性抗体，一般在感染HAV 3周后出现在血清中，且持久存在，是获得免疫力的标志，提示既往感染，可作为流行病学调查的指标。 (二) 乙型肝炎病毒标志物检测 乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒。HBV主要通过血液途径传播，也可由性接触传播和母婴垂直传播。机体感染HBV后产生相应的免疫反应，形成三种不同的抗原抗体系统。 1.参考值 ELISA法、 RIA 法:健康人检测结果均为阴性。 2.临床意义 (1) HBsAg阳性 是感染HBV的标志，见于乙型肝炎患者、HBV携带者和与乙肝病毒感染相关的肝硬化、肝癌患者。 (2) 抗-HBs阳性 感染后3~6个月出现,是一种保护性抗体，见于注射过乙型肝炎疫苗、曾经感染过HBV和乙肝恢复期。 (3) HBeAg 阳性 是病毒复制的标志，传染性强。急性乙肝病毒感染者，如果HBeAg持续阳性，则有转为慢性感染的趋势。 (4) 抗-HBe阳性 表示乙肝病毒复制减少,传染性降低，但并非保护性抗体。 (5) HBcAg 阳性 HBcAg 阳性提示病人血清中有HBV存在，表示病毒复制活跃，传染性强。HBcAg 主要存在于受感染的肝细胞核内，HBcAg外面被HBsAg包裹，故一般情况下血清中测不到游离的HBcAg。 (6) 抗-HBc阳性 抗-HBc不是中和抗体,而是反映肝细胞受到HBV感染的可靠指标。①抗HBc-IgG:反映抗-HBc总抗体的情况。抗HBc-IgG在体内长期存在,为HBV感染的标志，包括正在感染和既往感染。②抗HBc-IgM:是机体感染HBV后在血液中最早出现的抗体，在感染急性期滴度高，抗HBc-IgM阳性是诊断急性乙型肝炎和判断病毒复制活跃的重要指标，并提示患者血液有强传染性。 (三) 丙型肝炎病毒标志物检测 丙型肝炎病毒(HCV) 为RNA病毒，HCV主要通过体液传播。HCV的血清标志物为抗HCV-IgM、抗HCV-IgG、HCV-RNA。 1.参考值 ELISA法、RIA法:抗HCV-IgM、抗HCV-IgG均为阴性。斑点杂交试验及RT-PCR法: HCV-RNA为阴性。 2.临床意义 (1) HCV-RNA阳性 见于HCV感染，提示HCV复制活跃，传染性强。HCV-RNA阴性而抗HCV-IgG阳性，提示既往有HCV感染。 (2) 抗-HCV阳性 抗-HCV是非保护性抗体，阳性是诊断HCV感染的重要依据。①抗HCV-IgM阳性:感染后4周后即可呈阳性，持续4~48周，是诊断丙型肝炎的早期指标之一，是病毒复制指标;若6个月内未转阴则提示转为慢性丙型肝炎。②抗HCV-IgG阳性:抗HCV-IgG出现晚于抗HCV-IgM,阳性表明已有HCV感染，输血后肝炎有80% ~ 90%的患者抗HCV-IgG阳性 |
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