王三虎医案·眩晕

      陆先生，47岁 。2019年3月24日初诊于深圳宝安中医院流派工作室 。主诉:头晕3年。

      一周发头晕1-2次，视物旋转，伴汗出较多，严重则恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，平素头蒙重，颈部僵硬，耳鸣，口苦，无恶寒，步态正常，行走稳健，大便干，呈羊屎状。舌淡红，苔薄腻，脉弦。

      中医诊断：眩晕。

      证型：痰浊上蒙，外受风邪，筋骨脆弱。

      治则治法：化痰浊，升清阳，去风邪，壮筋骨。

      方用：泽泻汤、苓桂术甘汤、自拟新加葛根汤加味。

      处方：泽泻30克， 白术15克，桂枝15克，茯苓30克，炙甘草5克，葛根30克，威灵仙30克，白芍30克，羌活10克，防风10克，醋龟甲30克，骨碎补30克，天麻15克，姜半夏20克，麸炒苍术10克。共14剂。水煎服，每日一剂。配合竹罐疗法，刺血拔罐，祛风先活血是也。

      2022年5月20日复诊：患者一进诊室感激不尽，相见甚欢。谓服药即效，14剂后症状消失。今又发作半月。视舌脉诸症同前，效不更方可矣。

      按语：眩晕病情复杂，临床不像教材分辨明晰。尤其是迁延日久如本案者，常常是多种因素的结果。泽泻汤治苦头眩，尤恐势单力薄，与苓桂术甘汤合方对痰浊上犯，清阳被蒙，起则头眩乃至头脑昏沉不清则较有把握。《内经·素问》“年四十阴气自半”，肝肾渐衰，筋骨失养，弹性变差。不正确的姿势，软骨如椎间盘受压变形，小关节紊乱失稳，也是可以想见，何况颈部僵硬已显，葛根自当首选，威灵仙、芍药甘草汤双管齐下，与补肾壮骨的龟甲、骨碎补，祛风止眩的防风、羌活、天麻等，合力同为，效在预料之中。不专门用通便之药，深信白芍30克足够。不然张仲景怎么能将大黄芍药相提并论呢。旧病复发，何须改弦更张，老调重弹可矣。

      另按：我这篇文章写成后，我在秘传弟子群以此为题，要求各自分析方义，作为一种教学摸底和考核，我的弟子究竟掌握的怎么样？两天来陆续收到10篇短文，今选5篇附于文后，以飨读者。也请同仁评判这种教学模式的长短和我教学方法的对错。欢迎在文后留言。

      1.秦传蓉：方义分析：

      患者以“头晕”为主诉就诊，结合腻苔，首先考虑痰饮为患，符合泽泻汤证及苓桂术甘汤证，《伤寒论》第25条“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”；第67条“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为阵阵摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之”。头晕时发时止，此乃风邪入里，与痰饮相合为患。服药14剂后再次发作，为加强祛湿化痰之力，故加苍术以“消痰水”，治“风眩头痛”，并合半夏白术天麻汤。

      方中新加葛根汤，显然是针对患者颈部僵硬而设，患者47岁，男子“年四十阴气自半”，肾气渐亏，筋骨不坚，正气不足，风邪乘虚入里，筋脉肌肉拘急，以此方祛风散邪，补益肝肾，颈部僵硬解除，阳气顺利上达头部，促进气血运行，同样有缓解头晕的作用。当然，方中白芍养阴利水，不仅可合威灵仙缓解颈部僵硬，还可润肠通便，以治疗大便干结，同时兼顾消痰水，由此，一味白芍正好针对痰湿内盛、津液亏虚的燥湿相混之象，一药多用。痰饮内盛，三焦气机阻滞，少阳经气不利，通过化痰饮、畅气机，清阳自升，浊气自降，三焦水道通畅，诸症自然而解。

      2.马传琦：眩晕一病，多发而难治。多发者，因头为诸阳之会，十四经络或直接循行至头，或别系所过有所关联，经络脏腑表里相连相生相克，所以周身诸病都容易引发眩晕一症，病因繁多也是此病难治之所在。恩师王三虎教授挖掘中医经典《伤寒论》、《金匮要略》所载证治，结合多年的临床研究，认为眩晕病多由痰饮中阻，痰浊上蒙清窍，肝阳上亢，外感风寒等原因所致，而且临床上单一病因致病的情况比较少见，多半是多因素共同存在，所以王老师采用合方治疗，每多验效。

      （1）胃气以降为顺，当痰饮阻滞在中焦时胃气不能正常下降，胃气上逆易发眩晕，常见腻苔，恶心，呕吐等症。《金匮要略·痰饮咳嗽》云：“病痰饮者，当以温药和之”。王老师选用茯苓桂枝白术甘草汤，不仅仅是取其化痰饮之功用，而是此方证中就有“气上冲胸，起则头眩”的准确记载。

      （2） 胃气上逆，携痰浊上蒙清窍，常见头重如裹，头重如冠，头及耳目等孔窍蒙重不清等临床表现，生动诠释了《金匮要略·痰饮咳嗽》的泽泻汤证：“心下有支饮，其人苦冒眩”。王老师在运用泽泻汤治疗眩晕时，把握原方泽泻五两，白术二两的五比二的用量比例，一般白术用12克时，泽泻需要用30克，少则恐不效。

      （3）足太阳膀胱经循行体表面积最大，为一身之藩篱，风寒袭人，太阳最先受之。颈项是太阳经循行所过，也是由身至头的紧要之处，感受风寒则太阳经脉不利，常见颈项强痛僵硬，导致气血运行不畅，也是眩晕的常见病因，同时外因也是一个容易被忽视的病因。王老师以经方为基础，结合临床再创新，有自拟方“新拟葛根汤”治疗此证。“新拟葛根芍仙草，羌防夏丹杜龟骨”，方中葛根取自《伤寒论》葛根汤，葛根缓解颈项部挛急，祛风散寒，现代药量学也证明葛根有缓解横纹肌痉挛的作用；芍药甘草汤是经方中缓解挛急最有代表性的方剂；再加威灵仙，四味药共同解除软组织、肌肉的挛急，让气血顺利运行。羌活防风既能祛风散寒解表，又能解痉。人到中年，血液粘稠，精亏骨弱，筋骨失去弹性，加半夏化痰，丹参活血，杜仲龟板骨碎补补肾壮骨，恢复颈椎椎间盘的弹性，以求骨正筋柔，解眩晕之苦。结合本病例，因没有明显瘀血指证，所以去掉丹参。

      （4）风为阳邪，善行而数变。风邪不仅仅使得眩晕时重时轻，时发时止，狡猾难治，而且常常外风引动内风，再加上中焦痰湿阻滞，脾胃之气渐虚，肝风乘虚而起，火上添油，使得眩晕加重，常见发作时天旋地转，闭目而眩晕不减，或兼耳鸣，口苦，咽干，脉弦或弦滑。王老师取半夏白术天麻汤的三味主药，半夏化痰湿，白术健脾燥湿，天麻息风止痉，平肝潜阳。也可白术苍术二术同用，相须相使，以图全功。

      （5）本病例中的大便干如羊屎，王老师没有简单的使用大黄泻下，而是针对燥湿相混的复杂病机另辟蹊径，润燥并用。一方面使用白术苍术健脾燥湿，通过运化中焦来恢复身体正常的津液输布来通便。一方面使用芍药养阴增液，增水行舟。王老师曾经给弟子们讲解《伤寒论》时说到：“第280条：太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动固也。当张仲景说到通下时，把芍药与大黄并提，足以让我们重视到芍药的通便作用了。”  

      3.杜立志：师父的眩晕病案内中病机显然是一个综合状态：寒热交杂虚实并存，泽泻汤与苓桂术甘汤专治水饮上犯蒙蔽清窍之眩晕，同时因阳明内结腑气不降大便干实而浊气夹水气一并上逆因而口苦呕逆与眩晕，所以加天麻半夏平热降逆白芍倍量而导下。眩晕者多伴有颈椎病，40年岁后由盛而衰骨弱髓空更易被侵，风邪也由此而入，病患背颈拘谨不适是此症的外显，葛根汤是一个对治，具体用法上的变通又兼顾现状，葛根汤去麻黄加半夏止呕、倍芍药导下柔筋、加防风羗活去风、加威灵仙止痉、加龟甲骨碎补养阴壮骨。正因有理法方药准确而到位，才有疗效的显著。这是我对师父病案的解读，见笑啦！ 

       这个病案中还有一点，我觉得可以加适量大黄应该无妨，大便干结如羊粪状伴口苦，阳明内结已显，有用大黄或小承气的指征，况患者47岁还处于相对状实的年龄，仅用芍药30克在临床上有时达不到下的力度，至于这点还待师父指教。

      4.蒋立正：师意：泽泻汤➕新拟葛根汤。“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。泽泻，白术配伍升清阳降浊阴是治疗眩晕的良方，新拟葛根汤是师父临床多年锤炼的治疗中老年颈椎病经验方，方中葛根缓解肌肉挛急为君药，威灵仙、白芍、甘草助之为臣药，醋龟甲、骨碎补补肾壮骨，赤芍、丹参活血，天麻、防风、羌活祛风为佐药，姜半夏化痰为使，更加麸炒苍术增强祛痰化浊之功效。两方合用，化痰浊，升清阳，祛风邪，壮筋骨，配伍精准，肯定效如桴鼓。

      5.柴方珍：首先此方是由泽泻汤、新拟葛根汤、天麻半夏汤三方合方。泽泻汤的苦眩冒；新拟葛根汤的调和营卫，缓解孪急，祛风燥湿消痰，补肾壮骨通络；天麻半夏汤是取了它的意。总之紧紧抓住了风，痰，湿三要点。