腰骶椎及周围结构结构 不同下腰痛的特点与腰椎神经分布密切相关。在腰椎神经从硬膜发出后,通常是脊髓发出的脊神经根要下行一个节段后再通过椎间孔发出。因此腰4~5椎间盘突出通常压迫的是腰5神经根。在神经根出硬膜处到椎间孔之前的一段骨性通道称侧隐窝,内有坚厚的黄韧带外侧部分,并与小关节的关节囊纤维相通连。在这过程中,神经根可因为椎间盘突出、侧隐窝里骨赘增生、小关节突炎症所产生的骨刺等而受到压迫。腰椎的血供来自腹主动脉→髂内动脉→骶外侧动脉,再发出较小的前后动脉进入椎间孔并与神经根伴行,最后参与脊髓前、后动脉。静脉的分布与动脉相对应,在硬膜外间隙及椎间孔等部位相当丰富,并与脊髓、神经根、椎旁静脉丛等静脉有巨大和丰富的吻合支。在这些血管壁内有游离的神经终端及无髓鞘神经丛,有传导痛觉的功能。在小关节的关节囊、椎体的骨膜、筋膜的附着点、前与后纵韧带,尤其是后纵韧带,硬膜及硬膜外脂肪,均有小的神经末梢,而髓核及纤维环的深部纤维无神经支配。如这些神经终端因局部炎症性反应、水肿及肿胀所刺激,还会产生化学致痛物质,进一步使血流量增加而加重疼痛。如果患者没有明显的筋膜、肌腱、韧带及肌肉结构撕裂的证据,产生腰痛的部位往往就在后纵韧带及小关节囊等处。 脊神经的前、后根出椎间孔后汇合成脊神经,然后分成前支和后支,下腰部各脊神经前支汇合成坐骨神经,后支又各分为内、外侧支,分别支配骶棘肌和所属皮肤区。前段分出以前,另外分出一小支与交感神经分支联合组成返神经,又称窦椎神经或脊膜返支(图103-1,图103-2)。此返神经支配椎间小关节、韧带、脊膜和椎间盘的纤维环后部。Hitlgch将生理盐水注入椎间盘,可以产生特征性的下肢放射痛,但如局部注入麻醉药物,疼痛可以不产生。用高渗盐水注入纤维环会产生下腰痛,但注入浅表韧带,则只产生局部疼痛。注高渗盐水入小关节囊则产生臀部疼痛。这说明下腰痛与窦椎神经有关。 脊神经后支受到刺激时,可反射至前支而产生疼痛,称之为牵涉痛,又称感应痛或反射痛。前支(包括脊神经根)受刺激时,引起该神经根组成的周围神经(如坐骨神经等)分布区的疼痛,称放射痛。牵涉痛与放射痛的部位可能相同,但其病变部位不同。 椎间盘=软骨板+纤维环+髓核 病因 (1)损伤性: (2)退行性骨关节病: 椎体边缘及关节突边缘有骨唇状增生、椎间盘变性及骨质疏松等(老年性、失用性)。 (3)先天性畸形: 隐性脊柱裂、腰椎骶化与骶椎腰化、半椎体畸形、腰骶关节突排列方向不对称等。 (4)姿势性: 脊柱后突(驼背)、脊椎侧弯、腰椎过度前突等。 (5)炎症性: 脊柱结核、化脓性脊柱炎、强直性脊柱炎等。 (6)肿瘤: 原发性或转移性骨肿瘤。 (7)营养性与中毒性: 如骨质软化症、氟骨症等。 (8)骨骺病: 如椎体骨骺炎等。 (1)消化系统疾患: 消化性溃疡、胰腺癌、直肠癌等。 (2)泌尿系统疾患: 肾盂肾炎、肾结石、肾周围脓肿等。 (3)妇科疾患: 盆腔炎、盆腔肿瘤、子宫脱垂等。 (4)后腹膜肿瘤。 (5)血管性疾患: 如腹主动脉瘤侵蚀脊柱等。 蛛网膜炎、蛛网膜下腔出血、脊髓瘤、神经纤维瘤,因神经疾患而引起的肌肉麻痹或痉挛所造成的脊柱侧弯,以及神经症等。 发病机制 症状 体格检查:
诊断 治疗 治疗慢性腰痛最重要的方法还是锻炼腰背肌,加强肌肉的力量,减轻韧带、筋膜及脊椎后关节的应力载荷。所以太极拳、练功十八法、腰背肌医疗体操等均是良好的方法。对于支架及腰围等辅助措施,在急性期可以短期应用。长期佩戴可使腰肌进一步萎缩,所以应当避免。 引起下腰痛的最常见疾病 1.急性腰扭伤
3.棘上和棘间韧带损伤
4.第3腰椎横突综合征 5.臀上皮神经损伤 6.梨状肌综合征 大部分患者均有肩扛重物或在蹲、站位时下肢“扭闪”的外伤史,少数患者仅有夜间受凉史。患者自觉患肢变短、走路跛行。腰臀部痛或一侧臀深部的酸胀,并向下肢放射,小腿外侧皮肤发麻。严重者臀部疼痛如刀割,彻夜不能入睡,两下肢屈曲,生活不能自理,走路时身体半屈曲,鸭步移行步态,而且当腹内压增高时疼痛加重。检查时可见患侧臀肌萎缩,在梨状肌位置上可扪到高起或条索状物,伴有明显压痛,梨状肌弹性变差,坚韧有痉挛。直腿抬高试验可以阳性,但超过60°时反而减轻,这一点可除外腰椎间盘突出症。治疗:急性期以休息、局部封闭及中医手法推拿为主,慢性期患者如症状不能缓解或反复发作,可以采用手术治疗。 |
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