糖尿病患者哪些情况必须输注葡萄糖？加入胰岛素「兑冲」是否合理？

糖尿病患者必须使用葡萄糖注射液作溶媒时，在不改变糖尿病患者常规治疗和进食的前提下，临床上采用胰岛素加入葡萄糖溶液的方法来调节糖代谢，促进肝脏、骨骼和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，减少因输注的葡萄糖产生的血糖波动。

如何进行胰岛素「兑冲」？

★ 兑冲原则及注意事项

一般 1U 胰岛素可对抗 2 ~ 4 g 葡萄糖。

兑冲的方式

兑冲方式主要有两种：（1）普通胰岛素直接加入葡萄糖输液中；（2）胰岛素皮下注射。

目前静脉输注兑冲胰岛素仅报道了普通胰岛素，临床上已基本使用重组人胰岛素 R 代替普通胰岛素，可减轻过敏反应。

用于皮下注射的胰岛素还可以多一些选择，如胰岛素类似物，门冬胰岛素、赖脯胰岛素等。

对于有不良配伍的药物应选择皮下注射胰岛素兑冲。

皮下注射相较于静脉注射对葡萄糖的兑冲效果显得更温和、持久，普通胰岛素静脉注射后半衰期仅为 5 ~ 10 min，作用持续时间仅为 0.5 ~ 1 min，皮下注射后 0.5 ~ 1 h 起效，半衰期为 2 h，作用持续时间达到 5 ~ 7 h。

皮下注射还可避免输液瓶材质对胰岛素的吸附作用，避免实际进入人体的胰岛素量减少。

实施个体化给药，不同血糖水平加入的胰岛素量也不同，一般葡萄糖 : 胰岛素 = 2:1 ~ 5:1。

★ 为什么临床上多用 5% 葡萄糖注射液作为溶媒？

首先，5% 葡萄糖注射液为等渗溶液，输注时对血管渗透压影响较小，细胞不易破裂，不会产生明显的疼痛等输液反应。

其次，相关研究表明，塑料输液瓶对胰岛素的吸附率大于玻璃输液瓶，10% 葡萄糖输液瓶大于 5% 葡萄糖输液瓶，吸附作用会造成输液瓶中胰岛素浓度不稳定，使进入人体的胰岛素实际用量减少 ^[1]。

哪些情况需要兑冲？

糖尿病患者为了避免因输注葡萄糖引起血糖升高，常常选择非葡萄糖注射液作为溶媒，但以下情况除外：

（1）酮症酸中毒、高渗状态；

（2）饥饿酮症；

（3）高钾血症；

（4）心肌梗死患者配置极化液；

（5）酒精性低血糖；

（6）必须选用葡萄糖注射液作溶媒时。

1. 高血糖危象

包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS），当 DKA 患者血糖 ≤ 11.1 mmol/L，HHS 患者血糖 ≤ 16.7 mmol/L 时，须补比例糖水（表 1），直至血糖控制^[2，3]。

表 1

图源：心血管时间

2. 饥饿性酮症

饥饿性酮症是指长期节食的患者，由于能量摄入严重不足，肝糖原耗竭，脂代谢活跃但氧化不全，引起血中酮体堆积，尿中出现酮体，随即出现的一系列相关症候群。

重者应予葡萄糖和胰岛素静滴、大量补液、纠正电解质及酸碱平衡失调^[4]，用 5% ~ 25% 葡萄糖注射液静脉注射，每日 100 g 葡萄糖可基本控制病情，与碳水化合物的供给量以 2 ~ 4 g/kg/d 为宜相一致^[5，6]。

3. 高钾血症

应用 10 ~ 25% 葡萄糖糖注射液，按一般 1U 胰岛素可对抗 2 ~ 4 g 葡萄糖，加入胰岛素输注^[5]，并结合其他排钾措施降低血清钾浓度。

4. 极化液

极化液能使病态的心肌细胞恢复细胞膜的极化状态，对保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导，防止心律失常均有一定作用。

组成：普通胰岛素 10 U 和 10% 氯化钾 10 mL 加入 10% 葡萄糖液 500 mL 中静脉滴注。每日 1 次，7 ~ 14 日为 1 个疗程。

5. 酒精性低血糖症

酒精性低血糖症多见于饮酒时摄入碳水化合物较少或长期饥饿状态下嗜酒者。可分为二类：

一类为餐后酒精性低血糖症，见于饮酒后约 3 ~ 4 小时，机制是由于刺激胰岛素分泌所致；

另一类为大量饮酒后不吃食物，约在饮酒后空腹 8 ~ 12 小时，储存的肝糖原耗竭之后出现空腹低血糖症。

一经诊断可立即给予 50% 的葡萄糖 50 ~ 150 mL 静脉注射，也可以加入 5% 的葡萄糖中静脉点滴。

6. 必要溶媒配伍  

与某些药物配伍时，必须加到葡萄糖注射液中，否则会引起药物性状及药效的改变，甚至会引起严重不良反应。

经李浩等人^[7] 的检索，仅可用葡萄糖注射液稀释的药品共 19 种共 32 个注射产品；除中药制剂外，与常规胰岛素具有配伍禁忌的药品共计 67 种，其中与仅可用葡萄糖注射液稀释的药物目录存在交叉的共计 5 种（占 26.3%），即甲磺酸培氟沙星、两性霉素 B、去甲肾上腺素、多巴胺和地塞米松磷酸钠。为避免配伍禁忌的情况，建议与胰岛素分开使用，即上文提到的胰岛素皮下注射。

也应注意，说明书中是否注明该药品不可与其他药物同时配伍，即使尚无文献表明胰岛素与该类药品存在配伍禁忌，仍不建议将胰岛素与其混用。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考